临床资料 患者，男，66 岁，因“咳嗽咳痰 1 年，伴腰疼半月”入院。CT 示“左肺上叶舌段 4.0 cm×2.8 cm 团块影，双肺多发肺大泡、肺气肿”。CT 引导经皮肺穿刺活检提示：倾向于鳞状细胞癌。反复行肺功能检查提示：重度阻塞性通气功能障碍。血气分析示：动脉血氧分压（PaO2）86 mm Hg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）37 mm Hg，患者平素走路、爬 5 层楼无明显心累气促症状。考虑患者实际肺功能比检测的结果更好，但鉴于患者双肺多发肺大泡、肺气肿，检测肺功能较差，手术方案选择胸腔镜左肺上叶楔形切除术。在全身麻醉下行胸腔镜左肺上叶肿物楔形切除术+左侧肺大泡切除术，术中双腔气管插管困难，采用单腔支气管封堵导管麻醉，手术顺利，术中血氧饱和度维持好，术后拔管顺利。术后 2 h 返回病房，一般状态好，左侧胸腔闭式引流在患者咳嗽时有较多气体逸出。术后 10 h，患者出现进行性加重的呼吸困难，查体右肺呼吸音极低，立即行床旁胸部 X 线片提示右侧气胸，肺压缩约 100%（图 1a）。立即行右侧胸腔闭式引流，胸腔引流管内持续有气体喷射样排出，患者心累、气促症状稍缓解，但呼吸一直急促，伴心累，胸腔引流管内气体持续性大量引出，术后第 1 d 复查床旁胸部 X 线片示右侧气胸，肺压缩约 30%（图 1b）。在双侧胸腔闭式引流通畅的情况下，患者心累、气促症状仍再次进行性加重，血氧饱和度在 80% 左右，术后第 2 d 复查床旁胸部 X 线片示右侧气胸，肺压缩约 30%，右肺感染，右下肺部分不张（图 1c）。心电图示窦性心动过速，未见肺性 P 波及 T 波倒置等肺栓塞表现，脑钠肽（BNP）不高，心肌酶谱正常，不考虑合并肺栓塞及心肌梗塞、心力衰竭，先予以无创呼吸机辅助呼吸，但患者病情仍进行性加重，遂于术后第 2 d 上午予以气管插管呼吸机辅助呼吸。在机械辅助通气状态下，右侧胸腔引流管内气体引出量较前减少，经过反复纤维支气管镜吸痰、反复脱机训练，终于在术后 20 d 拔除气管插管。拔管后双侧胸腔引流管漏气仍较严重，经反复向双侧胸腔引流管内注入 50% 高渗葡萄糖液促进肺粘连，术后 50 d，双侧胸腔引流管不再漏气，拔出胸腔引流管，患者康复出院。
图1
术后胸部 X 线片
a：手术当天，右侧气胸，肺压缩约 100%；b：术后第 1 d，右侧气胸，肺压缩约 30%；c：术后第 2 d，右侧气胸，肺压缩约 30%，右肺感染，右下肺部分不张
讨论 胸部手术后对侧气胸的发生率极低，文献[1]报道其发病率为 0.44%，而胸腔镜手术后对侧发生张力性气胸则更为罕见，国内外文献报道极少，病情较为凶险，有一定的误诊率，死亡率极高。其发生的原因一般为对侧肺有肺大泡，术中呼吸机正压通气、术后咳嗽等诱因导致肺大泡破裂形成活瓣，形成张力性气胸。Finlayson、Arai 等[2-3]报道了胸部手术中发生对侧张力性气胸患者，术中及时行对侧胸腔闭式引流术，患者顺利康复出院。
本例为术后 10 h 发生的张力性气胸。发生原因可能为术后患者咳嗽导致对侧肺大泡破裂形成活瓣，也有可能为术中呼吸机通气导致肺大泡破裂，术中已有较小量气胸，术后患者咳嗽，逐渐加重形成活瓣，导致张力性气胸的可能。经紧急胸腔闭式引流术后，病情仍不能缓解，经历了长时间呼吸机辅助呼吸后病情才趋于稳定。分析其原因，考虑为对侧行胸腔闭式引流术后，合并复张性肺水肿、肺部重症感染，同时双肺质量较差，双肺多发肺大泡，双肺同时漏气，导致呼吸衰竭，不得不使用呼吸机辅助呼吸，治疗时间长。对于胸部手术患者，我们需高度重视双侧肺大泡的存在，为预防对侧张力性气胸，术前需仔细查阅胸部 CT，如双肺有肺大泡，须向患者家属充分告知术中术后双侧张力性气胸的可能，术前练习好深呼吸及适当的咳嗽方法，术中潮气量应尽量小，术后即刻行双肺听诊，术后加强雾化稀释痰液，避免剧烈咳嗽，术中术后密切关注肺部体征，随时做好胸腔闭式引流的准备，如确诊对侧张力性气胸，尽快行胸腔闭式引流术。
