引用本文： 扶剑, 潘征夏. 外科手术与介入封堵治疗小儿动脉导管未闭的对照研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(7): 660-663. doi: 10.7507/1007-4848.201811018 复制
动脉导管未闭（patent ductus arteriousus，PDA）是儿童常见的先天性心脏病，占儿童先天性心脏病的 10%～15%[1]，主要手术方式有外科手术（PDA 切断缝合术、PDA 结扎术、PDA 夹闭术）及介入封堵，但如何选择治疗方式尚无定论[2]。为了解外科手术与介入封堵治疗 PDA 的疗效，现对于我院诊治的 PDA 患儿不同手术方法的近期疗效进行比较，进一步了解不同手术方式的优劣关系，指导临床工作中治疗手段的选择。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
此研究为回顾性分析。将2016 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日于我院心胸外科行外科手术的动脉导管未闭患儿 38 例作为观察组（动脉导管未闭切断缝合术 12 例，行动脉导管未闭结扎术 26 例），男 14 例、女 24 例，年龄 0.08～8.67（1.98±1.87）岁，体重 3.25～23.00（9.59±4.05）kg，动脉导管直径 2.90～12.00（7.60±2.61）mm。合并肺动脉高压：轻度/无 17 例，中度 14 例，重度 7 例。将同期于我院心内科行经导管介入封堵术的 124 例单一动脉导管未闭患儿按序列编号。将所有编号放入不透明纸箱中，随机抽取 38 例为对照组，男 17 例、女 21 例，年龄 0.50～5.42（2.13±1.29）岁，体重 6～29（10.86±4.20）kg，动脉导管直径 1.6～11（4.42±2.48）mm，合并肺动脉高压：轻度/无 34 例，中度 2 例，重度 2 例；纳入本次研究的患儿术前均行心电图、心脏彩色超声心动图、胸部 X 线片检查，无合并其它心脏畸形或影响疾病恢复的并发疾病（如唐氏综合征、严重营养不良、发育迟滞等），术前无肺部感染。
1.2 手术方式
1.2.1 外科手术
1.2.1.1 动脉导管未闭切断缝合术
在非体外循环全身麻醉下，患者取右侧卧位，于左腋下第 4 肋间切口，将左肺向前牵拉，显露由膈神经、迷走神经、肺动脉形成的动脉导管三角，于降主动脉表面电刀切开纵隔胸膜，游离周围组织，术中注意保护左喉返神经，显露动脉导管，血管钳结扎动脉导管两侧，逐层切断动脉导管，5-0 Prolene 线缝合动脉导管两端，检查震颤消失，逐层关胸。
1.2.1.2 动脉导管未闭结扎术
全身麻醉下，患者取右侧卧位，于左腋下第 4 肋间切口，将左肺向前牵拉，显露由膈神经、迷走神经、肺动脉形成的动脉导管三角，于降主动脉表面电刀切开纵隔胸膜，游离导管周围组织，术中注意保护左喉返神经，显露动脉导管，经动脉导管后方放置两根 7 号丝线，裁剪 1 cm×1 cm 大小 Dacron 片，缝制成柱状，沿 PDA 长轴放置于 PDA 后方，控制性降压至 60～75 mm Hg，结扎丝线闭合 PDA，恢复血压，检查震颤消失，逐层关胸。
1.2.2 经皮导管介入封堵术
在全身麻醉或骶管阻滞麻醉下，常规消毒铺巾，经皮穿刺右股动静脉，分别置入适当大小的鞘管及猪尾巴导管，肝素 100 U/kg 注入抗凝，行左、右心导管及升主动脉造影术，了解动脉导管大小，选择合适大小的封堵器输送鞘沿左心导管递送至降主动脉，并依次由降主动脉→PDA→肺动脉成功释放，再次造影，查看是否有残余分流、主动脉及肺动脉血流情况，术后加压包扎止血。
1.3 观察指标
观察并记录两组患儿的手术时间、术中出血量、手术并发症发生率、术后输血率、术后住院时间等。
1.4 统计学分析
使用 SPSS 17.0 统计学软件处理数据，计数资料以百分数（%）表示，组间比较采用 χ2 检验，计量资料以均数±标准差（
±s）或中位数表示，组间比较采用 t 检验或秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 两组患儿一般资料比较情况
两组患儿性别构成比、年龄、体重差异无统计学意义（P>0.05），PDA 大小、合并肺动脉高压情况差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。
表1
观察组与对照组患儿一般资料比较（
/例）
2.2 两组患儿术后效果比较
76 例患儿均手术成功，术后无残余分流，无死亡病例；观察组患儿性别构成比、年龄、体重与对照组患儿无明显差异，但其 PDA 大小、合并 PAH 情况较对照组重；观察组手术时间、术后住院时间、输血情况均长于或多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组患儿术中出血量、术后并发症发生率差异均无统计学意义（P>0.05），见表 2。
表2
观察组与对照组患儿观察指标比较（
/例）
观察组术后并发症情况：乳糜胸 4 例，气胸 3 例，皮下积气 3 例，肺部感染 2 例，胸腔积液 2 例，肺实变 1 例，心包积液 1 例；对照组患儿术后并发症情况：肺部感染 3 例，穿刺点血肿 2 例，继发性血小板减少 2 例，肝功能异常 2 例，右侧髂动脉血栓 1 例，三尖瓣反流（中度）1 例，见表 3；所有术后短期并发症均予以非手术治疗后好转出院。
表3
观察组与对照组患儿术后短期并发症情况（例）
3 讨论
动脉导管是肺动脉与主动脉间的正常血流通道，在胎儿出生 15 h 即发生功能性关闭，出生后 3 个月绝大多数解剖性关闭，出生后 1 年若仍持续性开放，产生病理、生理性改变，即为 PDA[3]，可分为管型、漏斗型、窗型、哑铃型、动脉瘤型，常见的危险因素包括感染、母孕期某些药物的使用、低血氧饱和度、早产、低体重出生儿等[4]，动脉导管的持续性分流引起血流动力学改变，造成多种严重并发症，如慢性肺疾病、肾功能衰竭、脑出血、肺出血、坏死性小肠结肠炎等[5]，如不及时处理，会危及患儿生命。
我国每年新诊断先天性心脏病患儿约 150 000 例[6]，PDA 是常见的一种，而合并其它心内畸形的 PDA 患儿占有较大比例，故对 PDA 的及时处理十分重要。目前对于 PDA 的治疗有药物、外科手术、介入封堵等方式[7]，但药物治疗总体效果欠佳，而不管是介入封堵还是外科手术治疗 PDA，均取得很好的手术疗效[8-11]，故外科手术、介入封堵治疗 PDA 显得尤为重要。
自 1967 年 Porstmann 等应用 Ivaion 栓子成功封堵世界首例 PDA 患者以来[12]，随着人类对微创化手术的追求，介入手术快速发展，与传统外科手术相比，介入手术凭借创伤小、恢复快的优势，逐渐成为治疗 PDA 的首选[13-15]，但并非所有的 PDA 患者均适合行介入治疗，其有着严格的适应证和禁忌证[16]，特别是对合并有其它心内畸形的患儿是不适宜的，往往需要外科手术干预。Brotschi[17]提出由于低体重（<4 kg）患儿血管情况复杂、操作难度大、X 线曝光时间长，更适宜行外科手术干预，而早产儿、低体重儿又是 PDA 高发人群[18-19]，所以虽然介入手术是治疗 PDA 的首选，但对早产儿、低体重儿或合并其它心内畸形的患儿，外科手术干预是唯一手段。
通过本次 76 例 PDA 患儿手术效果对比，我们发现介入封堵手术的患儿病情整体较外科手术患儿更轻，PDA 管径更小，这与于波等[12]总结的经验一致，由于儿童患者血管细小等情况，对于封堵器的输送也是一大考验，同时 PDA 合并有其他心血管畸形在先天性心脏病中较常见[20]，这类患儿不适宜行介入封堵治疗，并且外科结扎 PDA 于 1938 年即有报道[21]，相比于介入封堵起步较晚，特别是在儿科领域，其临床经验更加丰富，并且儿童还处于生长发育期，PDA 大小有可能会随着年龄的增长而增大，而封堵器大小是固定的，这就有可能引起封堵器脱落，故笔者认为对于病情更加危重、PDA 较大或者合并其他心血管畸形的儿童患者，外科手术更加安全有效。
综上所述，单纯 PDA 或导管较小患儿行介入封堵术创伤更小、恢复更快，而对于低体重、早产儿、合并有其它心内畸形或导管粗大、合并中-重度肺动脉高压的 PDA 患儿，外科手术更合适。
利益冲突：无。
