动脉导管未闭（patent ductus arteriousus，PDA）是儿童常见的先天性心脏病，占儿童先天性心脏病的 10%～15%^[1]，主要手术方式有外科手术（动脉导管未闭切断缝合术、动脉导管未闭结扎术、动脉导管未闭夹闭术）及介入封堵，但如何选择治疗方式尚无定论^[2]。为了解外科手术与介入封堵治疗动脉导管未闭的疗效，现对于我院诊治的动脉导管未闭患儿不同手术方法的近期疗效进行比较，进一步了解不同手术方式的优劣关系，指导临床工作中治疗手段的选择。

1   资料与方法

1.1   临床资料

此研究为回顾性分析。将2016 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日于我院心胸外科行外科手术的动脉导管未闭患儿 38 例作为观察组（动脉导管未闭切断缝合术 12 例，行动脉导管未闭结扎术 26 例），男 14 例、女 24 例，年龄 0.08～8.67（1.98±1.87）岁，体重 3.25～23.00（9.59±4.05）kg，动脉导管直径 2.90～12.00（7.60±2.61）mm。合并肺动脉高压：轻度/无 17 例，中度 14 例，重度 7 例。将同期于我院心内科行经导管介入封堵术的 124 例单一动脉导管未闭患儿按序列编号。将所有编号放入不透明纸箱中，随机抽取 38 例为对照组，男 17 例、女 21 例，年龄 0.50～5.42（2.13±1.29）岁，体重 6～29（10.86±4.20）kg，动脉导管直径 1.6～11（4.42±2.48）mm，合并肺动脉高压：轻度/无 34 例，中度 2 例，重度 2 例；纳入本次研究的患儿术前均行心电图、心脏彩色超声心动图、胸部 X 线片检查，无合并其它心脏畸形或影响疾病恢复的并发疾病（如唐氏综合征、严重营养不良、发育迟滞等），术前无肺部感染。

1.2   手术方式

1.2.1   外科手术

1.2.1.1   动脉导管未闭切断缝合术

在非体外循环全身麻醉下，患者取右侧卧位，于左腋下第 4 肋间切口，将左肺向前牵拉，显露由膈神经、迷走神经、肺动脉形成的动脉导管三角，于降主动脉表面电刀切开纵隔胸膜，游离周围组织，术中注意保护左喉返神经，显露动脉导管，血管钳结扎动脉导管两侧，逐层切断动脉导管，5-0 Prolene 线缝合动脉导管两端，检查震颤消失，逐层关胸。

1.2.1.2   动脉导管未闭结扎术

全身麻醉下，患者取右侧卧位，于左腋下第 4 肋间切口，将左肺向前牵拉，显露由膈神经、迷走神经、肺动脉形成的动脉导管三角，于降主动脉表面电刀切开纵隔胸膜，游离导管周围组织，术中注意保护左喉返神经，显露动脉导管，经动脉导管后方放置两根 7 号丝线，裁剪 1 cm×1 cm 大小 Dacron 片，缝制成柱状，沿 PDA 长轴放置于 PDA 后方，控制性降压至 60～75 mm Hg，结扎丝线闭合 PDA，恢复血压，检查震颤消失，逐层关胸。

1.2.2   经皮导管介入封堵术

在全身麻醉或骶管阻滞麻醉下，常规消毒铺巾，经皮穿刺右股动静脉，分别置入适当大小的鞘管及猪尾巴导管，肝素 100 U/kg 注入抗凝，行左、右心导管及升主动脉造影术，了解动脉导管大小，选择合适大小的封堵器输送鞘沿左心导管递送至降主动脉，并依次由降主动脉→PDA→肺动脉成功释放，再次造影，查看是否有残余分流、主动脉及肺动脉血流情况，术后加压包扎止血。

1.3   观察指标

观察并记录两组患儿的手术时间、术中出血量、手术并发症发生率、术后输血率、术后住院时间等。

1.4   统计学分析

使用 SPSS 17.0 统计学软件处理数据，计数资料以百分数（%）表示，采用 χ² 检验，计量资料以均数±标准差（ ±s）或中位数表示，组间比较采用 t 检验或秩和检验。检验水准 α=0.05。

2   结果

2.1   两组患儿一般资料比较情况

两组患儿性别构成比、年龄、体重差异无统计学意义（P>0.05），PDA 大小、合并 PAH 情况差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。

表1 观察组与对照组患儿一般资料比较（ /例）

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2.2   两组患儿术后效果比较

76 例患儿均手术成功，术后无残余分流，无死亡病例；观察组患儿性别构成比、年龄、体重与对照组患儿无明显差异，但其 PDA 大小、合并 PAH 情况较对照组重；观察组手术时间、术后住院时间、输血情况均要多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而在术中出血量、术后并发症情况方面两组患儿差异均无统计学意义（P>0.05），见表 2。

表2 观察组与对照组患儿观察指标比较（ /例）

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观察组患儿术后并发症情况：乳糜胸 4 例，气胸 3 例，皮下积气 3 例，肺部感染 2 例，胸腔积液 2 例，肺实变 1 例，心包积液 1 例；对照组患儿术后并发症情况：肺部感染 3 例，穿刺点血肿 2 例，继发性血小板减少 2 例，肝功能异常 2 例，右侧髂动脉血栓 1 例，三尖瓣返流（中度）1 例，见表 3；所有术后短期并发症均予以非手术治疗后好转出院。

表3 观察组与对照组患儿术后短期并发症情况（例）

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3   讨论

动脉导管是肺动脉与主动脉间的正常血流通道，在胎儿出生 15 h 即发生功能性关闭，出生后 3 个月绝大多数解剖性关闭，出生后 1 年若仍持续性开放，产生病理、生理性改变，即为动脉导管未闭^[3]，可分为管型、漏斗型、窗型、哑铃型、动脉瘤型，常见的危险因素包括感染、母孕期某些药物的使用、低血氧饱和度、早产、低体重出生儿等^[4]，动脉导管的持续性分流引起血流动力学改变，造成多种严重并发症，如慢性肺疾病、肾功能衰竭、脑出血、肺出血、坏死性小肠结肠炎等^[5]，如不及时处理，会危及患儿生命。

我国每年新诊断的先天性心脏病患儿约有 150 000 例^[6]，动脉导管未闭是常见的一种，而合并其它心内畸形的 PDA 患儿占有较大比例，故对动脉导管未闭的及时处理十分重要。目前对于动脉导管未闭有药物治疗、外科手术、介入封堵等方式治疗^[7]，但药物治疗总体效果欠佳，而不管是介入封堵还是外科手术治疗动脉导管未闭，均取得很好的手术疗效^[8-11]，故外科手术、介入封堵治疗动脉导管未闭显得尤为重要。

自 1967 年 Porstmann 等应用 Ivaion 栓子成功封堵世界首例 PDA 患者以来^[12]，随着人类对微创化手术的追求，介入手术快速发展，与传统外科手术相比，介入手术凭借创伤小、恢复快的优势，逐渐成为治疗动脉导管未闭的首选^[13-15]，但并非所有的 PDA 患者均适合行介入治疗，其有着严格的适应证和禁忌证^[16]，特别是对合并有其它心内畸形的患儿是不适宜的，往往需要外科手术干预。Brotschi^[17]提出由于低体重（<4 kg）患儿血管情况复杂、操作难度大、X 线曝光时间长，更适宜行外科手术干预，而早产儿、低体重儿又是 PDA 高发人群^[18-19]，所以虽然介入手术是治疗 PDA 的首选，但对早产儿、低体重儿或合并其它心内畸形的患儿，外科手术干预是唯一手段。

通过本次 76 例 PDA 患儿手术效果对比，我们发现介入封堵手术的患儿病情整体较外科手术患儿更轻，PDA 管径更小，这与于波等^[12]总结的经验一致，由于儿童患者血管细小等情况，对于封堵器的输送也是一大考验，同时动脉导管未闭合并有其他心血管畸形在先天性心脏病中较常见^[20]，这类患儿不适宜行介入封堵治疗，并且外科结扎 PDA 于 1938 年即有报道^[21]，相比于介入封堵起步较晚，特别是在儿科领域，其临床经验更加丰富，并且儿童还处于生长发育期，PDA 大小有可能会随着年龄的增长而增大，而封堵器大小是固定的，这就有可能引起封堵器脱落，故笔者认为对于病情更加危重、PDA 较大或者合并其他心血管畸形的儿童患者，外科手术更加安全有效。

综上所述，在单一动脉导管未闭或者导管较小的患儿中，行介入封堵术创伤更小、恢复更快，而对于低体重、早产儿、合并有其他心内畸形或导管粗大、合并中-重度肺动脉高压情况的动脉导管未闭的患儿，外科手术更加合适。