引用本文: 孙保, 程端, 李波, 贺贵宝, 王海峰, 阿哈提, 伊力亚斯, 盛唏, 李金鹏, 萨达姆·胡赛因. 超声引导下经皮逆行法封堵未闭动脉导管的有效性和安全性. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(12): 1208-1212. doi: 10.7507/1007-4848.201903025 复制
动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)是一种常见的先天性心血管畸形,占儿童先天性心脏病的 10%~21%[1]。经皮介入治疗是目前治疗 PDA 的主要方式[2-3]。但经皮放射线下封堵仍有不足,据文献报道放射线对医生及患者有辐射损伤[4-5],使用造影剂有引起过敏和肾功能衰竭的风险[6]。国内已有在超声引导下经股动脉封堵 PDA报道[7]。经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)完全替代放射线进行治疗已成为改进经皮介入技术的重要方法[8-9]。我院从 2016 年 2 月至 2018 年 11 月在 TTE 引导下经皮逆行法使用室间隔缺损肌部伞封堵 PDA,取得了很好的疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2016 年 2 月至 2018 年 11 月收治 98 例患者,男 38 例、女 60 例,年龄 2~48(9.8±10.4)岁,体重(27.8±17.3)kg,漏斗型 43 例,主动脉侧内径(8.6±3.7)mm,肺动脉侧内径(4.6±0.7)mm,管型 55 例,导管内径(4.3±1.7)mm,长径(5.7±1.4)mm。分流方向均为左向右,不合并有中-重度肺动脉高压。逆行封堵患者入选标准:(1)未闭导管的最窄径 2~6 mm;(2)年龄>1 岁,体重 8 kg;(3)不合并其它必须行外科手术的复杂先天性心脏病;(4)外科术后有 PDA 残余分流。排除标准:(1)对 PDA 具有依赖性的先天性心脏病。(2)严重肺动脉高压并已出现右向左分流;(3)败血症未治愈,封堵术前 1 个月内患有严重感染。(4)合并需外科手术的其它心脏畸形。本研究获患者及其监护人知情同意,并经医院医学伦理委员会批准(LLSH2016-04)。
1.2 方法
采用 PHILIPS IE33 彩色多普勒超声显像仪,探头频率 3~5 mHz。封堵器(上海形状记忆合金公司室间隔缺损肌部伞)见图 1。

术前 TTE 检查,测量 PDA 内径及长度。局部麻醉或基础麻醉。穿刺右股动脉,置入穿刺鞘管,送右心导管,在 TTE 引导下,将右心导管经 PDA 进入肺动脉,送加硬长导丝至右室,建立股动脉-腹主动脉-胸主动脉-动脉导管-主肺动脉-右室的轨道,退出右心导管及穿刺鞘管,沿导丝推送输送长鞘,推送封堵器,分别释放肺动脉及主动脉侧伞,TTE 观察封堵器位置及形态,有无残余分流、左肺动脉及降主动脉的血流速度,听诊杂音有无消失,旋松推送钢缆,撤出输送鞘,穿刺处压迫 15 min 后绷带加压包扎。
1.3 随访
门诊随访 1~12 个月,通过超声、心电图及 X 线,观察患者封堵器位置形态及心脏结构功能的变化情况。
2 结果
98 例患者均成功在 TTE 下完成 PDA 封堵术(图 2)。术中未使用 X 线及造影剂。平均封堵器腰径(12±6)mm。从穿刺股动脉至拔出鞘管的时间为(30±10)min,封堵器形态良好,无分流,听诊杂音消失。降主动脉、左肺动脉无狭窄、溶血、残余漏、外周血管损伤及心脏穿孔等并发症。手术时间(33.2±5.8)min,住院时间 3~4 d,均顺利出院。其中 1 例成人 PDA 由于超声测量有误差,连续更换了 3 个封堵器,最终成功封堵。此患者年龄 41 岁,体重 78 kg,超声测量 PDA 径 5 mm,术中选用 8 mm 封堵伞,但在释放肺动脉侧伞并向主动脉腔回拉时,没有感觉到有阻力封堵伞就进入降主动脉,考虑 PDA 管腔较大,又选用 10 mm 封堵伞,在做推拉试验时发现有轻微移位现象,故直接改为 14 mm 封堵伞,固定牢靠,术后复查良好。故对于成人 PDA,我们常规行CT血管造影(CT angiography,CTA) 检查。

a:未闭导管血流图;b:箭头所指为输送鞘管;c:完全释放后封堵器;d:封堵器释放后进行血流检查,封堵器形态良好,无残余分流。AO:主动脉;PA:肺动脉;PDA:动脉导管未闭;DAO:降主动脉;RVOT:右室流出道
98 例患者术后 1、3、6、12 个月门诊随访,均无并发症。术后左房前后径(left atrial diameter,LAD)、左室舒张期末内径(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)明显缩小(P<0.05),LAD、LVEDD 的缩小在术后 1 周最为明显。术后 1 个月与术后 1 周相比,LAD、LVEDD 改变差异无统计学意义(P>0.05);见表 1。


3 讨论
经皮 X 线下 PDA 封堵术具有无手术切口的优点,已基本代替开胸手术,成为 治疗 PDA 的首选方法[10-11]。但要穿刺股动、静脉,有放射线及造影剂的使用,增加了治疗的风险及损伤[12]。现单纯超声引导经皮房间隔缺损封堵术已经获得认同并广泛开展[13],开启了无 X 线损伤的时代。TTE 作为一种安全、有效、无创、简便的检测手段,在 PDA 的诊断及介入治疗中得到广泛应用[14]。
操作前标记穿刺点至胸骨左缘第 2 肋距离,作为右心导管至 PDA 处的大致距离。在 X 线下,放射线是投影式探测,可看到心脏的大体外形结构及端孔导管的全景影像,容易确定端孔导管的位置。超声是用切面进行探测,多不能即刻准确显示端孔导管位置,故标记距离就很重要。术前可通过超声大体判断 PDA 的走向,调整右心导管的弯曲度,使得右心导管易经 PDA 处送入肺动脉内。对于 PDA 角度不佳者,也可将右心导管头对应 PDA 处使用泥鳅导丝反复探查,外科大夫对 PDA 解剖角度的理解更有优势,多能顺利通过 PDA。进入肺动脉后再标记右心导管的长度,作为输送鞘进入的距离,加硬长导丝入右室后,多可出现室性早搏频发,为导丝刺激引起,后退或调整导丝方向后可消失,沿导丝推送输送鞘,分别释放封堵器。
本研究完全是在 TTE 引导下经股动脉逆行法完成 PDA 的封堵,在没有使用 X 线及造影剂的情况下,有效完成了 PDA 的封堵,没有出现相关并发症,显示该技术有良好的安全性及有效性。
TTE 测量 PDA 最窄内径与造影测量值间数据非常接近,与张玉顺等[15]报道相吻合,也说明了 TTE 测量值较为准确,故我们多依据超声测量值来选择封堵器,但对于成人 PDA 患者,建议术前行 CTA 检查,因成人 PDA 管壁多有钙化,对于管径长、走行迂曲者,TTE 测量则会出现偏差。多层螺旋 CT 采用新运算法则,扫描速度快、范围大、图像分辨率高,克服了心脏及呼吸运动伪影,心血管成像原始轴位可清晰显示心脏及大血管解剖结构;三维处理功能强大,重组所获多平面无重叠,图像细腻清晰,可与心血管造影剂媲美,有利于观察心脏与大血管连接处、心外大血管解剖结构关系,并可多方位展现心脏及大血管空间位置,已取得较多临床应用成果[16]。增强扫描可获得与术中主动脉弓和降部造影高度一致的 PDA 解剖结构影像,所测得 PDA 直径和长度与造影剂比较无显著差异[17]。多层螺旋 CT 使术前对 PDA 解剖形态有了更准确的了解,内径及长度的精确测量,可以指导封堵器的选择。对于 TTE 图像显示不清者,存在极大的手术风险,放射线引导则是更安全的方法。
螺旋 CT 增强扫描及三维成像可替代术中造影,准确获取 PDA 患者解剖影像资料,指导介入封堵手术[17]。故对于成人 PDA,术中封堵伞型号的选择我们以 CTA 检查结果为依据。CTA 检查仍有放射线暴露及造影剂的损伤,但相对于放射线下 PDA 封堵,CTA 检查的时间更短,造影剂量的使用也更少,超声下的封堵仍具有优势。
经股动脉逆行法封堵 PDA 无法使用蘑菇伞型封堵器,蘑菇伞型封堵器多经用右心系统的顺行法来进行封堵,若逆行法使用蘑菇伞封堵器则易脱落或引起左肺动脉狭窄。选择室间隔缺损肌部伞有其优点,首先主动脉侧伞和肺动脉侧伞均有伞边,腰部直径与主、肺动脉侧伞面有 4 mm、6 mm 的差别,腰高分 5 mm、7 mm,只要选伞合适,肌部伞可完全封堵 PDA,对引起左肺动脉狭窄、降主动脉狭窄及溶血的并发症也可以避免。由于采用逆行法,肺动脉侧较主动脉侧的伞面略大,主、肺侧伞面相差约 2 mm,从治疗效果看,影响虽不大,但若是主动脉侧伞面较肺动脉侧伞面大,封堵 PDA 的效果则更好,但这需要提前与厂家定制。也有报道应用第二代动脉导管未闭封堵器(Amplatzer Duct Occluder Ⅱ,ADO-Ⅱ)采用逆行或顺行法封堵 PDA,由于封堵器的形态特点,ADO-Ⅱ 多应用于小婴幼儿及小型 PDA[18]。
国内也有穿刺股静脉经右心系统通过 PDA 入降主动脉而完成封堵,但经股静脉进入右室至 PDA 的难度远大于经股动脉,因其需要完成 2 次大角度转向,即进入右室及肺动脉,通过三尖瓣及肺动脉的技术难度较大,甚至有穿腱索导致输送鞘无法通过而需重新建立轨道,既耗时又费力。
我们总结的经验如下:(1)术者要有丰富的手术经验,能在紧急情况下实施开胸直视手术;有经皮介入治疗的经验,能在 X 线下完成常规 PDA 封堵术。超声医师要有丰富的经验,能与术者默契配合,对成人 PDA 的患者,术前行 CTA 检查,测量 PDA 内径及长度。(2)标记 2 个距离:胸骨左缘第 2 肋间至穿刺点的距离(图 3);右心导管进入肺动脉腔内的距离。(3)合理选用器械:用右心导管做为进入 PDA 的器械,加硬长导丝可使用 2.6m502- 442E(美国强生冠脉导丝)。(4)选择合适患者:对于管型、漏斗型 PDA,均可进行封堵。

本研究为单中心回顾性研究,国内也有报道用此种封堵器进行 PDA 封堵,但多数是经右心系统顺行法放置,采用逆行法使用室间隔缺损肌部伞进行 PDA 的封堵,其安全性和有效性还需通过前瞻性、随机对照、多中心临床试验以进一步验证。超声引导下经皮股动脉逆行法应用室间隔缺损肌部伞封堵 PDA 在避免了 X 线及造影剂损伤的同时,保持了 X 线下微创、安全的优点,并且进入 PDA 的路径更顺畅,超声的实时、可重复性及便捷性,在术中监测 PDA 的封堵过程中充分发挥了优势,更全面、直观有效地提供手术所需的重要信息。随着超声影像技术的不断发展及医用材料的不断改进,TTE 引导由股动脉逆行法封堵 PDA 安全、有效。制定严格的手术指征、成熟的操作规范,该技术有广阔的发展及应用前景。
利益冲突:无。