动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是一种常见的先天性心血管畸形，占儿童先天性心脏病的 10%～21%[1]。经皮介入治疗动脉导管未闭是目前治疗 PDA 的主要方式[2-3]。但经皮放射线下封堵仍有不足，据文献报道放射线对医生及患者有辐射损伤[4-5]，使用造影剂有引起过敏和肾功能衰竭的风险[6]。国内已有在超声引导下经股动脉封堵 PDA[7]报道。经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）完全替代放射线进行治疗已成为改进经皮介入技术的重要方法[8-9]。我院从 2016 年 2 月至 2018 年 11 月在 TTE 引导下经皮逆行法使用室缺肌部伞封堵 PDA，取得了很好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2016 年 2 月至 2018 年 11 月收治 98 例患者，男 38 例、女 60 例，年龄 2～48（9.8±10.4）岁，体重（27.8±17.3）kg，漏斗型 43 例，主动脉侧内径（8.6±3.7）mm，肺动脉侧内径（4.6±0.7）mm,管型 55 例，导管内径（4.3±1.7）mm，长径（5.7±1.4）mm。分流方向均为左向右，不合并有中-重度肺动脉高压。逆行封堵患者入选标准：（1）未闭导管的最窄径 2～6 mm；（2）年龄>1 岁，体重 8 kg；（3）不合并其他必须行外科手术的复杂先天性心脏病；（4）外科术后有 PDA 残余分流。排除标准：（1）对 PDA 具有依赖性的先天性心脏病。（2）严重肺动脉高压并已出现右向左分流；（3）败血症未治愈，封堵术前 1 个月内患有严重感染。（4）合并需外科手术的其他心脏畸形。本研究获患者及其监护人知情同意，并经医院医学伦理委员会批准（LLSH2016-04）。
1.2 方法
采用 PHILIPS IE33 彩色多普勒超声显像仪，探头频率 3～5 mHz。封堵器（上海形状记忆合金公司室缺肌部伞）见图 1。
图1
室间隔肌部封堵器
术前 TTE 检查，测量 PDA 内径及长度。局麻或基础麻醉。穿刺右股动脉，置入穿刺鞘管，送右心导管，在 TTE 引导下，将右心导管经 PDA 进入肺动脉，送加硬长导丝至右室，建立股动脉-腹主动脉-胸主动脉-动脉导管-主肺动脉-右室的轨道，退出右心导管及穿刺鞘管，沿导丝推送输送长鞘,推送封堵器，分别释放肺动脉及主动脉侧伞，TTE 观察封堵器位置及形态，有无残余分流、左肺动脉及降主动脉的血流速度，听诊杂音有无消失，旋松推送钢缆，撤出输送鞘，穿刺处压迫 15 分钟后绷带加压包扎。
1.3 随访
门诊随访 1～12 个月，通过超声、心电图及 X 线，观察患者封堵器位置形态及心脏结构功能的变化情况。
2 结果
98 例患者均成功在 TTE 下完成 PDA 封堵术（图 2）。术中未使用 X 线及造影剂。平均封堵器腰径（12±6）mm。从穿刺股动脉至拔出鞘管的时间为（30±10）min，封堵器形态良好，无分流，听诊杂音消失。降主动脉、左肺动脉无狭窄、溶血、残余漏、外周血管损伤及心脏穿孔等并发症。住院时间 3～4 d，均顺利出院。其中 1 例成人 PDA 由于超声测量有误差，连续更换了 3 个封堵器，最终成功封堵。此患者年龄 41 岁，体重 78 kg，超声测量 PDA 径 5 mm，术中选用 8 mm 封堵伞，但在释放肺动脉侧伞并向主动脉腔回拉时，没有感觉到有阻力封堵伞就进入降主动脉，考虑 PDA 管腔较大，又选用 10 mm 封堵伞，在做推拉试验时发现有轻微移位现象，故直接改为 14 mm 封堵伞，固定牢靠，术后复查良好。故对于成人 PDA，我们常规行 CTA 检查。
图2
TTE 引导下经股动脉 PDA 封堵
a：未闭导管血流图；b：箭头所指为输送鞘管；c：完全释放后封堵器；d：封堵器释放后进行血流检查，封堵器形态良好，无残余分流。AO：主动脉；PA：肺动脉；PDA：动脉导管未闭；DAO：降主动脉；RVOT：右室流出道
98 例患者术后 1、3、6、12 个月门诊随访，均无并发症。术后左房前后径（left atrial diameter，LAD）、左室舒张期末内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）明显缩小（P<0.05），LAD、LVEDD 的缩小在术后 1 周最为明显。术后 1 个月与术后 1 周相比，LAD、LVEDD 改变差异无统计学意义（P>0.05）；见表 1。
表1
封堵前后左房前后径、左室舒张期末内径（
，mm）
3 讨论
经皮 X 线下 PDA 封堵术具有无手术切口的优点，已基本代替开胸手术，成为 PDA 的首选方法[10-11]。但要穿刺股动、静脉，有放射线及造影剂的使用，增加了治疗的风险及损伤[12]。现单纯超声引导经皮房间隔缺损封堵术已经获得认同并广泛开展[13]，开启了无 X 线损伤的时代。经胸超声心动图作为一种安全、有效、无创、简便的检测手段，在 PDA 的诊断及介入治疗中得到广泛应用[14]。
操作前标记穿刺点至胸骨左缘第 2 肋距离，作为右心导管至 PDA 的大致距离，在 X 线下，放射线是投影式探测，可看到心脏的大体外形结构及端孔导管的全景影像，容易确定端孔导管的位置，超声是用切面进行探测，多不能即刻准确显示端孔导管位置，故标记距离就很重要。术前可通过超声大体判断 PDA 的走向，调整右心导管的弯曲度，使得右心导管易经 PDA 处送入肺动脉内。对于 PDA 角度不佳者，也可将右心导管头对应 PDA 处使用泥鳅导丝反复探查，外科大夫对 PDA 解剖角度的理解更有优势，多能顺利通过 PDA，进入肺动脉后再标记右心导管的长度，作为输送鞘进入的距离，加硬长导丝入右室后，多可出现室早甚至频发，为导丝刺激引起，后退或调整导丝方向后可消失，沿导丝推送输送鞘，分别释放封堵器。
本研究完全是在 TTE 引导下经股动脉逆行法完成 PDA 的封堵，在没有使用 X 线及造影剂的情况下，有效完成了 PDA 的封堵，没有出现相关并发症，显示该技术有良好的安全性及有效性。
TTE 测量 PDA 最窄内径与造影测量值间数据非常接近，与张玉顺等报道相吻合[15]，也说明了 TTE 测量值较为准确，故我们多依据超声测量值来选择封堵器，但对于成人 PDA 患者，建议术前行 CTA 检查，因成人 PDA 管壁多有钙化，对于管径长、走行迂曲者，TTE 测量则会出现偏差。多层螺旋 CT 采用新运算法则，扫描速度快、范围大、图像分辨率高，克服了心脏及呼吸运动伪影，心血管成像原始轴位可清晰显示心脏及大血管解剖结构；三维处理功能强大，重组所获多平面无重叠图像细腻清晰，可与心血管造影剂媲美，有利于观察心脏与大血管连接处、心外大血管解剖结构关系，并可多方位展现心脏及大血管空间位置，已取得较多临床应用成果[16]。增强扫描可获得与术中主动脉弓和降部造影高度一致的 PDA 解剖结构影像，所测得 PDA 直径和长度与造影剂比较无显著差异[17]。多层螺旋 CT 使术前对 PDA 解剖形态有了更准确的了解，内径及长度的精确测量，可以指导封堵器的选择。对于 TTE 图像显示不清者，存在极大的手术风险，放射线引导则是更安全的方法。
螺旋 CT 增强扫描及三维成像可替代术中造影，准确获取 PDA 患者解剖影像资料，指导介入封堵手术[17]。故对于成人 PDA，术中封堵伞型号的选择我们以 CTA 检查结果为依据。CTA 检查仍有放射线暴露及造影剂的损伤，但相对于放射线下 PDA 封堵，CTA 检查的时间更短，造影剂量的使用也更少，超声下的封堵仍具有优势。
经股动脉逆行法封堵 PDA 无法使用蘑菇伞型封堵器，蘑菇伞型封堵器多经用右心系统的顺行法来进行封堵，若逆行法使用蘑菇伞封堵器则易脱落或引起左肺动脉狭窄。选择室缺肌部伞有其优点，首先主动脉侧伞和肺动脉侧伞均有伞边，腰部直径与主、肺动脉侧伞面有 4 mm、6 mm 的差别，腰高分 5 mm、7 mm，只要选伞合适，肌部伞可完全封堵 PDA，对引起左肺动脉狭窄、降主动脉狭窄及溶血的并发症也可以避免。由于采用逆行法，肺动脉侧较主动脉侧的伞面略大，主、肺侧伞面相差约 2 mm,从治疗效果看，影响虽不大，但若是主动脉侧伞面较肺动脉侧伞面大，封堵 PDA 的效果则更好，但这需要提前与厂家定制。也有报道应用第二代动脉导管未闭封堵器（Amplatzer Duct Occluder II，ADO-II）采用逆行或顺行法封堵 PDA，由于封堵器的形态特点，ADO-II 多应用于小婴幼儿及小型 PDA[18]。
国内也有穿刺股静脉经右心系统通过 PDA 入降主动脉而完成封堵，但经股静脉进入右室至 PDA 的难度远大于经股动脉，因其需要完成 2 次大角度转向，即进入右室及肺动脉，通过三尖瓣及肺动脉的技术难度较大，甚至有穿腱索导致输送鞘无法通过而需重新建立轨道，既耗时又费力。
我们总结的经验如下：（1）术者要有丰富的手术经验，能在紧急情况下实施开胸直视手术；有经皮介入治疗的经验，能在 X 线下完成常规 PDA 封堵术。超声医师要有丰富的经验，能与术者默契配合，对成人 PDA 的患者，术前行 CTA 检查，测量 PDA 内径及长度。（2）标记 2 个距离：胸骨左缘第 2 肋间至穿刺点的距离（图 3）；右心导管进入肺动脉腔内的距离。（3）合理选用器械。用右心导管做为进入 PDA 的器械，加硬长导丝可使用 2.6m502- 442E（美国强生冠脉导丝）。（4）选择合适患者。对于管型、漏斗型 PDA，均可进行封堵。
图3
术前用慕斯线标记股动脉穿刺点至 PDA 的大致距离，作为术中右心导管的工作距离
本研究为单中心回顾性研究，国内也有报道用此种封堵器进行 PDA 封堵，但多数是经右心系统顺行法放置，采用逆行法使用室缺肌部伞进行 PDA 的封堵，其安全性和有效性还需通过前瞻性、随机对照、多中心临床试验以进一步验证。超声引导下经皮股动脉逆行法应用室缺肌部伞封堵 PDA 在避免了 X 线及造影剂损伤的同时，保持了 X 线下微创、安全的优点，并且进入 PDA 的路径更顺畅，超声的实时、可重复性及便捷性，在术中监测 PDA 的封堵过程中充分的发挥了优势，更全面、直观有效的提供手术所需的重要信息。随着超声影像技术的不断发展及医用材料的不断改进，TTE 引导由股动脉逆行法封堵 PDA 是安全和有效的。在制定严格的手术指征、成熟的操作规范，该技术有广阔的发展及应用前景。
