有数据表明大约 18%～44% 的癌症患者有着明显的心理应激反应或心理障碍，焦虑、抑郁、恐惧、绝望、愤怒等是癌症患者最常见的心理反应[1]。肺癌是发病率最高，增长最快的恶性肿瘤[2]，对于肺癌的治疗，手术切除是最重要的治疗方式。肺癌患者也存在严重的心理应激[2-3]，尤其是在围手术期，患者面临着患病和接受手术治疗的双重压力[4-6]。本研究通过回顾性分析手术治疗的肺癌患者术前的情绪状况，并研究其与围术期结果的相关性，了解不良情绪对肺癌患者术后康复是否存在影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究纳入 2017 年 2 月至 2018 年 7 月期间在四川大学华西医院胸外科行手术治疗的 1 438 例肺癌患者进行分析。所有患者均接受了胸腔镜肺叶或肺段切除术加系统性淋巴结清扫或采样术，术后病理学诊断为肺恶性肿瘤。入院当天即对患者进行了情绪评估。评估由取得心理治疗资格的医护人员进行。向患者解释调查目的、注意事项及填写方法后，由患者自行填写量表。如患者不能自行填写，则由评估员逐项解释条目内容后代为填写。情绪评估采用华西心晴指数量表（HEI）进行。该问卷由华西医院心理卫生中心团队研发，用以评估患者近一个月的情绪和心理状态，可快速筛选出存在不良情绪（抑郁和/或焦虑）及相关心理健康问题的患者[7]。量表共 11 个条目，前 9 个条目采用 Likert 5 级评分法从完全没有到全部时间分别记为 0～4 分，总分 0～36 分；后 2 个条目不纳入计分，仅在总分≥9 分时作答（其中 1、2、7、8 条与抑郁相关，3、4、5、6 条与焦虑相关）。如总分<9 分，说明调查对象不存在不良情绪（抑郁和/或焦虑）及相关心理健康问题；如总分≥9 分，则说明调查对象存在不良情绪（抑郁和/或焦虑）及相关心理健康问题，其中 9～12 分为轻度不良情绪（抑郁和/或焦虑）及相关心理健康问题；13～16 分为中度不良情绪（抑郁和/或焦虑）及相关心理健康问题；≥17 分为较重或重度不良情绪（抑郁和/或焦虑）及相关心理健康问题。该量表的 Cronbach’s α 系数为 0.90，各条目因子载荷波动在 0.695～0.801 之间，说明量表的信度、效度良好[7-8]。
1.2 围术期指标
纳入胸腔引流量，术后肺部感染率（诊断满足其中 2 条即可：① 明确的病原学证据；② 影像学提示肺不张或大片状影；③ 发热，体温高于 38.0℃；④ 白细胞总数大于 10×109/L），术后留置引流管时间，术后住院时间，术后需要医疗干预的其他情况（再次置管、小便失禁、腹泻、心律失常）等项目。
1.3 统计学分析
分类资料采用频数和百分比描述，组间比较采用卡方检验（Chi square test)。计量资料采用均数±标准差（
±s）描述；不服从正态分布的采用中位数，25% 位数（P25），75% 位数（P75）描述，并采用 ln 变换。计量资料组间比较采用方差分析（ANOVA）。二分类资料采用多元逻辑回归分析；计量资料经 Ln 变换后正态的采用多元线性回归分析；校正的混杂因素包括：年龄、性别、吸烟、合并其他疾病、合并肿瘤、手术时间。统计检验水准为 0.05。统计分析采用 STATA 13.0 完成。
2 结果
2.1 基本特征比较
三组患者年龄、性别、受教育程度、吸烟差异有统计学意义（P<0.05）。结果显示年龄偏小的患者更容易出现不良情绪，女性更容易出现严重的不良情绪，受教育程度高的患者容易出现不良情绪，不吸烟的患者容易出现不良情绪。而合并其他疾病、合并肿瘤情况三组差异统计学意义（P>0.05，表 1）。
表1
患者临床资料［例（%）/例/
］
2.2 三组患者各项手术后恢复指标单因素比较
单因素分析结果显示，术前无不良情绪组，术前轻度不良情绪组和中重度不良情绪组的引流管留置天数、引流量、术后肺部感染率、术后其它并发症的发生率均无统计学差异，仅有不良情绪组的术后住院天数有减少，差异有统计学意义（P<0.05，表 2）。
表2
患者手术恢复指标比较［例（%）/例/
/中位数（P25，P75）］
2.3 三组患者术后恢复指标的多因素分析
以术后恢复指标为因变量，术前不良情绪分组为自变量，并校正混杂因素：患者性别、年龄、吸烟、手术时间、合并其他疾病、合并其他肿瘤。结果显示：多元回归校正混杂因素后，三组患者的术后住院天数、引流管留置天数、引流量差异均无统计学意义（表 3）。术后肺部感染率、术后其它并发症的发生率差异也无统计学意义（表 4）。
表3
患者术前不良情绪对患者术后恢复影响的多元线性回归分析
表4
患者术前不良情绪对患者术后恢复影响的多元逻辑回归分析
3 讨论
肺癌是发病率最高的恶性肿瘤，我国每年新发病例超过 80 万人[1]。目前，早期肺癌的治疗仍是以外科手术为主的综合治疗，且主流手术方式为胸腔镜下肺叶或肺段切除+系统淋巴结清扫或采样术[9-11]。患者术后的恢复是医患双方均十分关注的重要问题。
大量的研究表明抑郁症和焦虑等情感障碍在肿瘤患者中普遍存在，可能增加患者的痛苦、功能损害以及经济负担[12, 16-17]。张金芳等[18]对 247 例恶性肿瘤患者的调查研究显示焦虑发生率为 13.36%。Deimling 等[19]报道癌症患者抑郁的发生率约在 3%～58%，Brown 等[20]报道癌症患者焦虑的发生率约 10%～30%。四川大学华西医院研发的华西心晴指数量表是一个针对住院患者抑郁、焦虑及自杀等不良情绪进行初步筛查的工具[7]，此量表评估在华西医院临床中已作为常规项目开展。利用华西心晴指数量表，本组 1 438 例肺癌患者中总不良情绪发生率 9.8%。分析胸腔镜肺癌切除手术患者术前不良情绪状况，为通过干预患者术前不良情绪改善肺癌术后康复提供基础资料。
本研究结果显示不良情绪的发生与年龄、性别、受教育程度及吸烟有关。年龄偏小的患者更容易出现不良情绪，分析原因可能与该年龄段患者承担的家庭和社会角色较多、心理压力大有关[21]。研究结果还显示女性更容易出现严重的不良情绪，目前几乎所有涉及性别和肿瘤相关的情绪研究均认为女性恶性肿瘤患者的抑郁发生率高于男性[22]，且已证实雌激素水平下降与女性抑郁症状有关。雌激素可能通过影响 5-羟色胺系统或肾上腺系统从而发挥改变情绪的作用[23]。另外受教育程度高的患者容易出现不良情绪，分析可能与受教育程度高的患者认知水平相对高，对疾病风险和预后的了解越深入，危机和恐惧意识越强，根据认知疗法理论，人的认知过程影响其情绪和行为[24]。对于不吸烟的患者容易出现不良情绪，韩蓓蓓等[25]的研究结果也支持这结论。分析原因可能与长期吸烟可对人类大脑产生抗抑郁药样的作用有关[26]，长期吸烟者脑内 α2 肾上腺素受体明显较少，合成去甲肾上腺素和多巴胺的酪氨酸羟化酶也明显减少。有研究报道，在接触抗抑郁剂的动物中存在这两种改变，而且这两种物质也是用来确定潜在抗抑郁药物的标记物。
我们将年龄、性别、吸烟、手术时间、是否合并其他疾病、是否合并肿瘤的混杂因素校正后没有观察到肺癌患者术前的不良情绪对术后短期恢复和并发症的发生的影响。其中引流管的留置天数、平均引流量在无不良情绪组与有不良情绪组之间无统计学差异，分析原因可能与患者术前均经过了详细的身体耐受度评估，且优化后的胸腔镜手术对身体的干扰度已大为减轻，在流程化的术后康复模式下患者出现术后并发症的风险大为降低有关。单因素分析显示有、无不良情绪患者之间住院天数差异有统计学意义（P<0.05），有不良情绪组患者住院天数较少，但多因素分析这种差异并不明显，分析原因可能与有不良情绪的患者平均年龄相对无不良情绪的患者偏年轻，身体恢复机能较好所致[13]，同时也可能是由于本研究样本量相对偏小导致不能检测出。
但有研究提示，胸外科肿瘤患者手术前后均存在一定程度的抑郁焦虑情绪，手术后患者抑郁焦虑情绪的发生率及严重程度均高于手术前患者[3, 8]，做好患者的心理健康档案，在充分了解患者心理健康问题的基础上，认真研究，制定计划，进行宣传教育和行为干预，提升患者知识水平，增强依从性也是十分必要的[14-15]。同时，肿瘤患者术后涉及长期康复问题。我们将进一步探讨术前不良情绪对胸外科手术患者远期预后的影响，为促进以人为本的医疗照顾，提高患者生命质量，改善胸外科手术患者远期预后提供科学依据。
有数据表明大约 18%～44% 的癌症患者有着明显的心理应激反应或心理障碍，焦虑、抑郁、恐惧、绝望、愤怒等是癌症患者最常见的心理反应[1]。肺癌是发病率最高，增长最快的恶性肿瘤[2]，对于肺癌的治疗，手术切除是最重要的治疗方式。肺癌患者也存在严重的心理应激[2-3]，尤其是在围手术期，患者面临着患病和接受手术治疗的双重压力[4-6]。本研究通过回顾性分析手术治疗的肺癌患者术前的情绪状况，并研究其与围术期结果的相关性，了解不良情绪对肺癌患者术后康复是否存在影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究纳入 2017 年 2 月至 2018 年 7 月期间在四川大学华西医院胸外科行手术治疗的 1 438 例肺癌患者进行分析。所有患者均接受了胸腔镜肺叶或肺段切除术加系统性淋巴结清扫或采样术，术后病理学诊断为肺恶性肿瘤。入院当天即对患者进行了情绪评估。评估由取得心理治疗资格的医护人员进行。向患者解释调查目的、注意事项及填写方法后，由患者自行填写量表。如患者不能自行填写，则由评估员逐项解释条目内容后代为填写。情绪评估采用华西心晴指数量表（HEI）进行。该问卷由华西医院心理卫生中心团队研发，用以评估患者近一个月的情绪和心理状态，可快速筛选出存在不良情绪（抑郁和/或焦虑）及相关心理健康问题的患者[7]。量表共 11 个条目，前 9 个条目采用 Likert 5 级评分法从完全没有到全部时间分别记为 0～4 分，总分 0～36 分；后 2 个条目不纳入计分，仅在总分≥9 分时作答（其中 1、2、7、8 条与抑郁相关，3、4、5、6 条与焦虑相关）。如总分<9 分，说明调查对象不存在不良情绪（抑郁和/或焦虑）及相关心理健康问题；如总分≥9 分，则说明调查对象存在不良情绪（抑郁和/或焦虑）及相关心理健康问题，其中 9～12 分为轻度不良情绪（抑郁和/或焦虑）及相关心理健康问题；13～16 分为中度不良情绪（抑郁和/或焦虑）及相关心理健康问题；≥17 分为较重或重度不良情绪（抑郁和/或焦虑）及相关心理健康问题。该量表的 Cronbach’s α 系数为 0.90，各条目因子载荷波动在 0.695～0.801 之间，说明量表的信度、效度良好[7-8]。
1.2 围术期指标
纳入胸腔引流量，术后肺部感染率（诊断满足其中 2 条即可：① 明确的病原学证据；② 影像学提示肺不张或大片状影；③ 发热，体温高于 38.0℃；④ 白细胞总数大于 10×109/L），术后留置引流管时间，术后住院时间，术后需要医疗干预的其他情况（再次置管、小便失禁、腹泻、心律失常）等项目。
1.3 统计学分析
分类资料采用频数和百分比描述，组间比较采用卡方检验（Chi square test)。计量资料采用均数±标准差（±s）描述；不服从正态分布的采用中位数，25% 位数（P25），75% 位数（P75）描述，并采用 ln 变换。计量资料组间比较采用方差分析（ANOVA）。二分类资料采用多元逻辑回归分析；计量资料经 Ln 变换后正态的采用多元线性回归分析；校正的混杂因素包括：年龄、性别、吸烟、合并其他疾病、合并肿瘤、手术时间。统计检验水准为 0.05。统计分析采用 STATA 13.0 完成。
2 结果
2.1 基本特征比较
三组患者年龄、性别、受教育程度、吸烟差异有统计学意义（P<0.05）。结果显示年龄偏小的患者更容易出现不良情绪，女性更容易出现严重的不良情绪，受教育程度高的患者容易出现不良情绪，不吸烟的患者容易出现不良情绪。而合并其他疾病、合并肿瘤情况三组差异统计学意义（P>0.05，表 1）。
表1
患者临床资料［例（%）/例/］
2.2 三组患者各项手术后恢复指标单因素比较
单因素分析结果显示，术前无不良情绪组，术前轻度不良情绪组和中重度不良情绪组的引流管留置天数、引流量、术后肺部感染率、术后其它并发症的发生率均无统计学差异，仅有不良情绪组的术后住院天数有减少，差异有统计学意义（P<0.05，表 2）。
表2
患者手术恢复指标比较［例（%）/例//中位数（P25，P75）］
2.3 三组患者术后恢复指标的多因素分析
以术后恢复指标为因变量，术前不良情绪分组为自变量，并校正混杂因素：患者性别、年龄、吸烟、手术时间、合并其他疾病、合并其他肿瘤。结果显示：多元回归校正混杂因素后，三组患者的术后住院天数、引流管留置天数、引流量差异均无统计学意义（表 3）。术后肺部感染率、术后其它并发症的发生率差异也无统计学意义（表 4）。
表3
患者术前不良情绪对患者术后恢复影响的多元线性回归分析
表4
患者术前不良情绪对患者术后恢复影响的多元逻辑回归分析
3 讨论
肺癌是发病率最高的恶性肿瘤，我国每年新发病例超过 80 万人[1]。目前，早期肺癌的治疗仍是以外科手术为主的综合治疗，且主流手术方式为胸腔镜下肺叶或肺段切除+系统淋巴结清扫或采样术[9-11]。患者术后的恢复是医患双方均十分关注的重要问题。
大量的研究表明抑郁症和焦虑等情感障碍在肿瘤患者中普遍存在，可能增加患者的痛苦、功能损害以及经济负担[12, 16-17]。张金芳等[18]对 247 例恶性肿瘤患者的调查研究显示焦虑发生率为 13.36%。Deimling 等[19]报道癌症患者抑郁的发生率约在 3%～58%，Brown 等[20]报道癌症患者焦虑的发生率约 10%～30%。四川大学华西医院研发的华西心晴指数量表是一个针对住院患者抑郁、焦虑及自杀等不良情绪进行初步筛查的工具[7]，此量表评估在华西医院临床中已作为常规项目开展。利用华西心晴指数量表，本组 1 438 例肺癌患者中总不良情绪发生率 9.8%。分析胸腔镜肺癌切除手术患者术前不良情绪状况，为通过干预患者术前不良情绪改善肺癌术后康复提供基础资料。
本研究结果显示不良情绪的发生与年龄、性别、受教育程度及吸烟有关。年龄偏小的患者更容易出现不良情绪，分析原因可能与该年龄段患者承担的家庭和社会角色较多、心理压力大有关[21]。研究结果还显示女性更容易出现严重的不良情绪，目前几乎所有涉及性别和肿瘤相关的情绪研究均认为女性恶性肿瘤患者的抑郁发生率高于男性[22]，且已证实雌激素水平下降与女性抑郁症状有关。雌激素可能通过影响 5-羟色胺系统或肾上腺系统从而发挥改变情绪的作用[23]。另外受教育程度高的患者容易出现不良情绪，分析可能与受教育程度高的患者认知水平相对高，对疾病风险和预后的了解越深入，危机和恐惧意识越强，根据认知疗法理论，人的认知过程影响其情绪和行为[24]。对于不吸烟的患者容易出现不良情绪，韩蓓蓓等[25]的研究结果也支持这结论。分析原因可能与长期吸烟可对人类大脑产生抗抑郁药样的作用有关[26]，长期吸烟者脑内 α2 肾上腺素受体明显较少，合成去甲肾上腺素和多巴胺的酪氨酸羟化酶也明显减少。有研究报道，在接触抗抑郁剂的动物中存在这两种改变，而且这两种物质也是用来确定潜在抗抑郁药物的标记物。
我们将年龄、性别、吸烟、手术时间、是否合并其他疾病、是否合并肿瘤的混杂因素校正后没有观察到肺癌患者术前的不良情绪对术后短期恢复和并发症的发生的影响。其中引流管的留置天数、平均引流量在无不良情绪组与有不良情绪组之间无统计学差异，分析原因可能与患者术前均经过了详细的身体耐受度评估，且优化后的胸腔镜手术对身体的干扰度已大为减轻，在流程化的术后康复模式下患者出现术后并发症的风险大为降低有关。单因素分析显示有、无不良情绪患者之间住院天数差异有统计学意义（P<0.05），有不良情绪组患者住院天数较少，但多因素分析这种差异并不明显，分析原因可能与有不良情绪的患者平均年龄相对无不良情绪的患者偏年轻，身体恢复机能较好所致[13]，同时也可能是由于本研究样本量相对偏小导致不能检测出。
但有研究提示，胸外科肿瘤患者手术前后均存在一定程度的抑郁焦虑情绪，手术后患者抑郁焦虑情绪的发生率及严重程度均高于手术前患者[3, 8]，做好患者的心理健康档案，在充分了解患者心理健康问题的基础上，认真研究，制定计划，进行宣传教育和行为干预，提升患者知识水平，增强依从性也是十分必要的[14-15]。同时，肿瘤患者术后涉及长期康复问题。我们将进一步探讨术前不良情绪对胸外科手术患者远期预后的影响，为促进以人为本的医疗照顾，提高患者生命质量，改善胸外科手术患者远期预后提供科学依据。
