心房颤动（房颤）的患病率逐渐增加，预计我国目前的房颤患者已经超过 800 万[1]。房颤使心房收缩功能丧失、房室失同步化，不规则的心室节律可引起心输出量下降、心功能不全，最终导致心力衰竭（心衰）的发病率增加 3 倍。若房颤合并左室收缩功能受损（射血分数<50%），发生心衰的风险进一步增加[2-3]，房颤和心衰相互促进，形成恶性循环。尽早恢复这类患者的窦性心律是否可以改善患者的左室功能从而减少心衰的发生值得我们研究。导管消融术在这方面的尝试结果比较令人满意，研究显示恢复窦性心律不仅可以减轻房颤相关症状，还可直接改善左室收缩功能[4-6]。然而，导管消融术的复发率较高，特别是持续性房颤和长程持续性房颤患者的效果更需进一步提高。微创外科消融术对房颤的治疗成功率较高，左室收缩功能受损的房颤患者应该可以从中获益更多。我们总结了梅氏微创消融术治疗该类患者的情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2010 年 6 月至 2017 年 12 月，86 例房颤合并左室收缩功能受损的患者在我院接受了梅式微创消融术，其中男 54 例、女 32 例，年龄 43～71（60.7±5.9）岁。阵发性房颤 12 例，持续性房颤 27 例，长程持续性房颤 47 例。均有心电图明确诊断。房颤病史（6.5±4.8）年。CHA2DS2-VASc 评分 2.2±1.1。患者左心房直径（46.9±3.8）mm，左室直径（51.7±4.6）mm。患者术前患者左室射血分数 42.2%±4.7%，术前心功能分级（NYHA）分级 Ⅰ 级 6 例、Ⅱ 级 24 例、Ⅲ 级 44 例、Ⅳ 级 12 例。手术适应证为：药物治疗无效、经过内科导管消融失败、有卒中或脑血栓史、左室射血分数>30%。心、肺手术史和左房内径>60 mm 为相对禁忌证。患者均签署了手术知情同意书。
1.2 手术方法
麻醉后，通过食管超声心动图明确患者无左心房血栓。患者右侧卧位，选择性右肺单肺通气。梅氏微创消融术的技术要点见文献报道[7]。采用 3 个环形消融加 3 条线性消融的消融路线。左、右环肺静脉消融和左下至右上肺静脉的环形消融采用 AtriCure 双极射频消融钳完成。消融完成后即刻用射频消融笔检测各消融环的完整性和透壁性。用消融笔做左肺静脉到二尖瓣前瓣环的消融线、左肺静脉至左心耳切缘的消融线和两下肺静脉之间的消融线。使用切割闭合器切除左心耳。使用消融笔消融 Marshall 韧带和心外膜自主神经节。全部步骤完成后房颤仍不能终止者行电复律[7-8]。
1.3 术后管理
采用本团队常用方法进行术后管理[9]，即术后给予抗心律失常药物胺碘酮 200 mg/d，术后 3 个月能维持窦性心律的患者停用胺碘酮和抗凝药，不能维持窦性心律的患者以控制心室率治疗为主，并参考 CHA2DS2-VASc 评分和 HAS-BLED 评分选用华法林抗凝。术后再发房颤者可在充分抗凝的条件下给予直流电复律治疗。
通过门诊复诊和电话等方式进行随访。术后 1、3、6 和 12 个月分别通过患者自觉症状及心电图、24 h 动态心电图等检查，记录患者术后心律情况。术后 3 个月内不做房颤发作统计。复发标准：术后 3 个月随访中如发现房颤/房扑/房速，持续时间超过 30 s，无论患者有无自觉症状，均视为房颤复发。术后随访期间至少行一次头颅电子计算机断层扫描（CT）、心脏 CT 和超声心动图复查。
1.4 统计学分析
数据分析采用 SPSS 16.0 统计软件，计数资料以例（%）表示，组间比较采用 χ2 检验。正态分布计量资料以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用 t 检验。将与心房颤动导管消融术后房颤复发相关的因素逐一进行单因素 Cox 回归分析，将有统计学意义的因素（P<0.01）代入多元回归模型。多因素 Cox 风险回归模型评价房颤复发的危险因素。Kaplan-Meier 曲线分析治疗的成功率，组间成功率的比较采用 log-rank 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般情况
全组患者均顺利完成手术，且无中转开胸手术，围手术期无死亡。全组手术平均时间（111.4±18.3）min。50 例（58.1%）非阵发性房颤患者术后即刻行电复律。手术平均失血量较少，术中、术后均未输注血液制品。所有患者无严重并发症，平均住院时间（16.7±3.2）d。13 例（15.1%）术后 30 d 内行电复律治疗，77 例（89.5%）出院时维持窦性心律。2 例（2.3%）患者术后再次出现胸腔积液，需置胸腔引流管。术后 80 例（93.0%）保持随访，随访 6～52 个月，平均（27.2±12.1）个月，6 例患者中途失访。术后随访时患者 CT 和超声心动图检查均显示无肺静脉狭窄和左心房血栓。经 24 h 动态心电图证实，72 例（83.7%）患者维持窦性心律，且均无心悸、胸闷等自觉症状。49 例（57.0%）患者停用胺碘酮并能维持窦性心律。全部患者无复发生存率的 Kaplan-Meier 曲线见图 1。随访期间所有患者无卒中等脑血管不良事件。
图1
全部患者成功率的 Kaplan-Meier 曲线
2.2 术后心功能的变化和危险因素分析
患者术后心功能分级（NYHA）Ⅰ 级 21 例、Ⅱ 级 44 例、Ⅲ 级 17 例，Ⅳ 级 4 例。术后左室射血分数 47.1%±6.2%，差异具有统计学意义（P<0.05）。按术后是否可维持窦性心律将患者分为两组，窦性心律组的左室射血分数 48.2%±5.8%，非窦性心律组的左室射血分数是 41.6%±5.8%，两组差异具有统计学意义（P<0.05），说明窦性心律的维持对于术后心功能的恢复有重要作用。全组患者中术后射血分数提升超过 10% 的患者有 23 例（26.7%），其中窦性心律组有 22 例。χ2 检验显示，恢复窦性心律对术后射血分数的提升有显著意义（P<0.05）。用术前射血分数、术后射血分数提升是否超过 10%、左房大小、房颤病史、CHA2DS2-VASc 评分、性别和年龄做多因素回归分析，左房直径（HR=1.485，95%CI 1.157-1.906，P<0.05）和射血分数提升是否超过 10%（HR=18.800，95%CI 1.674-189.289，P<0.05）与房颤术后复发密切相关（表 1）。Kaplan-Meier 曲线分析进一步显示，术后射血分数提升超过 10% 的患者房颤复发率明显低于其他患者（P<0.05）（图 2）。
表1
COX 回归分析影响梅氏微创消融术后复发的危险因素（
）
图2
Kaplan-Meier 曲线显示术后射血分数提升超过 10% 的患者房颤复发率明显低于其他患者
3 讨论
房颤和心衰的关系已经明确[10]。心衰出现前，往往有左室收缩功能的降低，主要是房颤导致长期快速心室率，进而耗竭心肌能量，使肌酸、磷酸肌酸和三磷酸腺苷等心肌能量储备减少，并导致线粒体结构和功能异常。反复或持续的快速心室率使心肌舒张期缩短、心肌灌注减少，导致心肌缺血、心肌顿抑，甚至不可逆性心功能不全。心动过速还可能导致钙通道功能异常，肌浆网、内质网钙离子转运功能异常，而钙离子调控异常在心功能恶化中起重要作用[11-12]。因此，房颤患者在左室收缩功能受损时应及时治疗，有效保护心功能，从而减少心衰的发生，防止房颤和心衰形成恶性循环加重病情。
多数左室收缩功能受损患者的病程都较长，房颤类型以持续性房颤或长程持续性房颤为主。恢复窦性心律对患者心功能的改善意义重大。目前的抗心律失常药物治疗效果有限，长期用药产生的不良反应也是以接受的[13]。近年来，房颤治疗的重点已逐渐转移至非药物治疗，主要是心脏再同步化治疗和房颤消融治疗。导管消融是目前运用最广泛的方法。研究显示，在房颤患者中，合并心衰患者与心功能正常患者维持窦性心律的比率相近，且两组患者在消融成功率、并发症等方面差异也无统计学意义[14-15]。然而由于导管消融难以使消融线达到良好的透壁、连续和完整性，因此导管消融治疗非阵发性房颤的成功率欠佳[16]。胸腔镜下房颤消融术在这方面具有明显的优势。胸腔镜下使用房颤消融钳完成消融线是目前临床上保证消融线透壁和完整的最佳方法。梅举教授创新的梅氏消融术更是可用消融钳在左右肺静脉之间制作一条透壁、连续和完整的环形消融线，不仅可以很好地隔离左房顶部，还可结合其他消融线完整地隔离左房后壁，这是非阵发性房颤中仅次肺静脉的第二大病灶集中区域。本组患者的成功率为 83.7%，疗效满意。
房颤可导致心房收缩功能丧失、房室失同步化，不规则的心室节律导致心输出量下降，加重心功能不全。若房颤合并快速的心室率更容易降低左室收缩功能，引发充血性心衰。心房的收缩功能和房室同步对总的心排血量有重要贡献，保持窦性心律对房颤合并左室收缩功能不全的患者更有意义。术前用药物将心室率控制良好的患者在接受消融术恢复窦性心律后，心功能也有一定恢复。那些术前心室率控制不佳的患者获益更大。有研究用房室结消融和双室起搏作为节律控制的方法来治疗房颤合并心衰的患者，但通过消融恢复窦性心律的患者手术前后左心室射血分数、6 分钟步行距离及生活质量评分的变化明显优于节律控制的患者[17-18]。本组资料也显示术后维持窦性心律的患者无论是 NYHA 心功能分级还是左室射血分数均有明显改善。
窦性心律的维持在合并左室功能受损时特别重要，对于那些外科治疗无效的患者，应该积极建议行进一步的杂交治疗。梅氏消融术的优势主要是左房消融较彻底，包括环肺静脉和左房后壁，消融线质量较高，但不足之处是不能行二尖瓣、三尖瓣的峡部消融、不能行右房消融和不能做精细的电生理标测。非阵发性房颤患者的病灶很多来源于肺静脉和左房后壁之外，对于这部分患者，即使左房已经充分消融，也无法复律，右房的消融可能才是真正的靶点[19]。导管消融还可以精确检查上次外科消融的质量，是否存在漏点或者再通。文献报道一些杂交治疗可进一步提高房颤治疗的成功率[20]。心外膜消融和导管消融互相取长补短，融合两种技术的杂交治疗可能是目前最为理想的房颤治疗方法。综上所述，对于左室收缩功能受损的房颤患者，应该尽早积极运用外科甚至杂交技术，以尽早恢复窦性心律，有助于左室收缩功能的改善，减少心衰的发生，从而防止房颤合并心衰的恶性循环。
