手术是胸腺肿瘤最重要的治疗方式[1]。相对于传统的胸骨正中切口手术,胸腔镜胸腺切除术的手术时间更短、术中出血量更少、患者恢复更快[2]。多个研究表明,肿瘤分期、组织学类型、全胸腺切除术是决定长期生存的独立预后因素[3]。经肋间胸腔镜手术清除胸腺上极和对侧胸腺组织有一定困难,经剑突下入路手术可以充分显露前纵隔结构,更容易实现全胸腺切除术,经剑突下单孔胸腔镜手术的术后疼痛更轻微、术后康复快,但技术难度更大,对解剖操作及对术者的要求更高。
本研究通过回顾性分析我院完成的 65 例经剑突下单孔胸腔镜全胸腺切除术患者的临床资料,总结其安全性、可行性及应用优势。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2018 年 9 月至 2019 年 3 月我院共完成 65 例经剑突下单孔胸腔镜胸腺切除术。所有患者术前行胸部增强 CT、胸部磁共振成像(MRI)检查。我院于 2015 年 8 月完成第 1 例经肋间单孔胸腔镜胸腺切除术,2018 年 5 月完成第 1 例经剑突下单孔胸腔镜胸腺切除术。最先实施的 15 例在该研究中被排除,以避免学习曲线的影响。另选择 2016 年 1 月至 2017 年 12 月间 213 例患者接受经肋间单孔胸腔镜胸腺切除术的患者,作为该研究的对照组,并进行倾向性匹配。
入组标准:病灶位于前纵隔;术前临床诊断为胸腺上皮性肿瘤;术前临床分期 Masaoka-KogaⅠ~Ⅱ期。排除标准:无法耐受手术的患者;有既往胸部手术史。
该研究经南京市胸科医院伦理委员会批准(批准号:2018-KL002-02),所有入组患者均充分知情并在手术前签署同意书。
1.2 麻醉及手术方法
所有患者均行静脉复合麻醉,双腔气管插管,经剑突下手术组患者采用平卧位,切口为位于剑突下方 1 cm 左右的 3 cm 横切口(图 1),手术中根据操作需要调整通气方式,经肋间手术组患者采用侧卧位,切口位于腋中线、第 5 肋间,长约 3 cm,手术对侧单肺通气,均采用单孔法。

经剑突下手术组:逐层切口皮肤、皮下组织、肌肉,切除部分剑突,手指沿胸骨后间隙钝性分离心包前组织,放置切口保护套,胸腔镜(Karl Storz)置于中部,吸引器、胸腔镜器械置于两侧。先以弯电钩打开右侧纵隔胸膜至暴露右侧胸廓内静脉,在胸骨右侧 1 cm 左右、第 3 肋间做长约 5 mm 切口,放置胸骨拉钩,使用胸骨拉钩抬举胸骨约 2 cm。打开左侧纵隔胸膜至左侧胸廓内静脉,在心包前找到前纵隔胸腺组织、脂肪组织与心包的间隙,沿间隙向上方游离,距离双侧膈神经约 1 cm,暴露左无名静脉,在左无名静脉上方继续向上游离胸腺上极,根据病灶位置、大小将前纵隔组织牵拉向左侧或右侧,游离左无名静脉,找到胸腺静脉,可使用超声刀、电凝或钛夹等处理胸腺静脉,将标本装入标本袋中经切口取出,放置 20F 胸腔引流管,引流管置于切口中央部位。
经肋间手术组:根据病灶位置选择切口,偏右侧或位于正中则选择右胸切口,偏左侧的则选择左胸切口,切口位于腋中线、第 5 肋间,长约 3 cm,胸腔镜(Karl Storz)置于腹侧,吸引器、胸腔镜器械置胸腔镜后方。在心包前找到前纵隔胸腺组织、脂肪组织与心包的间隙,从膈神经上方 1 cm 处分离至对侧,向上方逐步游离,充分暴露上腔静脉、左无名静脉,妥善处理胸腺静脉,向下方牵拉前纵隔组织,最后游离胸腺上极,放置 20F 胸腔引流管,引流管置于切口中央部位。
1.3 术后康复
拔除气管导管后,予祛痰、镇痛等治疗措施,根据患者症状及血常规等检查结果评估是否使用抗菌药物,每 3 d 复查胸部 X 线片直至拔管,拔管指征:胸部 X 线片示肺复张良好且无明确的胸腔积液,胸管无漏气,引流量≤100 mL/d。鼓励患者术后早期进食及功能锻炼。使用视觉模拟评分(VAS)评估患者术后疼痛情况。
1.4 统计学分析
使用 SPSS 16.0(IBM,Armonk,NY)进行统计学分析。计数资料使用描述性统计,组间比较采用卡方检验,计量资料采用均数(范围)表示,组间比较采用 t 检验。P <0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
经剑突下手术组 65 例,经过倾向性分析,213 例经肋间手术患者中有 65 例匹配进入对照组。两组患者的性别、年龄、合并症、吸烟史、肺功能情况、体质量指数(BMI)、美国东部肿瘤合作组(ECOG)评分、美国麻醉医师协会(ASA)评分、病灶最大直径、Masaoka-Koga 分期、术后病理差异无统计学意义(表 1)。

经剑突下手术组中,平均手术时间为 89(45~115)min,经肋间胸腔镜组为 81(40~120)min,手术方式均为全胸腺切除术。两组均无中转开胸。
两组病理包括胸腺瘤、胸腺癌等胸腺上皮性肿瘤,以及胸腺囊肿、支气管囊肿、胸腺增生等良性疾病。两组的术中出血量、术后置管时间、术后住院时间差异均无统计学意义,剑突下手术组的术后第 1、3、7、30 d 的 VAS 评分低于经肋间手术组(表 2)。两组均无术后严重并发症,无术后 30 d 内死亡病例。

3 讨论
胸腺肿瘤主要依靠手术治疗,根治性切除通常可以达到非常理想的效果[4]。但是,无论术前影像学检查或者术中肉眼观察,均无法区别 Masaoka-KogaⅠ期和Ⅱ期的胸腺肿瘤,而且胸腺肿瘤也可能为多原发或多病灶,按照解剖切除和肿瘤学根治性切除的原则,仍然应该行全胸腺切除术以保证手术治疗的效果[5]。经典的胸腺肿瘤手术治疗方式是经胸骨正中切口行全胸腺切除术,随着胸腔镜技术的不断进步,胸腔镜胸腺切除术也越来越多的被应用。
既往的研究提示,胸腺肿瘤根治性切除、临床病理分期、组织学类型是决定预后的三大独立预后因素[6]。国际胸腺协作组(ITMIG)回顾性数据库研究通过倾向匹配分析比较胸腔镜和开放手术病例,发现两组手术根治性切除率均达到 96%,进一步的多因素分析显示 R0 切除率与手术径路并不相关,肿瘤分期、全胸腺切除术是独立的预测因素[7]。微创胸腺切除术与开放手术具有相似的肿瘤切除率,这也间接地证实了微创手术的肿瘤学效果。中国胸腺瘤协作组(ChART)以倾向匹配分析方法比较胸腔镜手术和开放手术,患者均为 Masaoka-KogaⅠ~Ⅱ期的胸腺肿瘤,胸腔镜手术组和开放手术组的中位随访时间分别为 26 个月和 36 个月,两组术后总体生存率、无病生存率和累积复发率差异均无统计学意义,合并肌无力患者症状改善率也相似,说明胸腔镜胸腺切除术与传统开放手术无差异,具有非常好的可行性,而且安全可靠[8]。
目前,胸腔镜、机器人等微创手术大多为经肋间入路,此种入路显露胸腺上极和对侧胸腺较为困难。经剑突下入路可以直接面对前纵隔区域,使用胸骨拉钩可以抬高胸骨 2~3 cm,前纵隔空间显露更佳,有利于保护大血管、膈神经等重要组织结构,可以完全清除包括胸腺上极在内的全胸腺组织,对于重症肌无力患者,通过一些特殊器械的辅助,也可以实现前纵隔脂肪组织清扫,经剑突下入路更适合于胸腺切除术。
相对于传统的胸骨正中切口手术,胸腔镜胸腺切除手术时间更短、术中出血量更少、患者疼痛更轻微、恢复更快、住院时间明显缩短。胸腔镜胸腺手术后早期患者疼痛显著较胸骨正中切口轻微,需要使用的镇痛药物更少,对患者的肺功能影响也显著减少,胸腔镜和开放手术后的即刻肺功能减低分别为 35% 和 65%[9]。Hess 等[10]的 Meta 分析也显示,相比于开放手术,胸腔镜微创胸腺手术失血量更少、术后引流量更少、术后住院时间缩短。经剑突下入路不损伤肋间神经及胸壁肌肉,经剑突下单孔入路也避免了因器械摩擦、压迫肋弓而造成的影响[11]。我们的研究也显示,经剑突下单孔手术的术后康复快、疼痛更加轻微,而且切口美观,具有更显著的优势。
对于 Masaoka-Koga Ⅰ~Ⅱ期的胸腺肿瘤,以及部分侵犯心包或邻近肺组织部分受侵的 Masaoka-Koga Ⅲ期的胸腺肿瘤,经剑突下入路胸腔镜手术均可以完成,然而,经剑突下单孔入路也存在不足之处,因操作空间狭小、对术者操作的要求较高,且切口位置与前纵隔区域几乎处于同一水平面,难以使用超声刀等平直的器械,解剖操作需要使用弧度较大的器械;操作时尤其要注意保护血管,因为血管损伤后几乎无法缝合止血,只能使用压迫、钛夹夹闭等方法,如果止血效果不佳,需及时中转正中开胸或侧开胸手术,避免血管撕裂而造成大出血。
本研究为倾向性匹配分析,无法避免非随机对照研究的偏倚问题,而且随访时间较短,无法进行两组间肿瘤复发和生存率比较,需进一步继续随访,完善肿瘤学疗效的随访比较,并通过随机对照研究。
经剑突下单孔入路可以实现全胸腺切除术,而且创伤更小、患者术后康复快,经剑突下单孔胸腔镜胸腺切除术具有较大的临床应用价值。
利益冲突:无