引用本文： 刘政呈, 杨如松. 经剑突下单孔胸腔镜胸腺切除术临床应用的倾向性评分匹配研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(3): 318-322. doi: 10.7507/1007-4848.201907037 复制
手术是胸腺肿瘤最重要的治疗方式[1]。相比传统的胸骨正中切口手术，胸腔镜胸腺切除术的手术时间更短、术中出血量更少、患者恢复更快[2]。多个研究表明，肿瘤分期、组织学类型、全胸腺切除术是决定患者长期生存的独立预后因素[3]。经肋间胸腔镜手术清除胸腺上极和对侧胸腺组织有一定困难，经剑突下入路手术可以充分显露前纵隔结构，更容易实现全胸腺切除术。经剑突下单孔胸腔镜手术的术后疼痛更轻微、术后康复快，但技术难度更大，对解剖操作及对术者的要求更高。
本研究通过回顾性分析我院完成的 65 例经剑突下单孔胸腔镜全胸腺切除术患者的临床资料，总结其安全性、可行性及应用优势。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2018 年 9 月至 2019 年 3 月我院共完成 65 例经剑突下单孔胸腔镜胸腺切除术，并将其作为经剑突下手术组，其中男 36 例、女 29 例，年龄 49.5（29～71）岁。所有患者术前行胸部增强 CT、胸部磁共振成像（MRI）检查。另选择 2016 年 1 月至 2017 年 12 月 213 例患者接受经肋间单孔胸腔镜胸腺切除术的患者，将两组患者进行倾向性匹配，最终纳入 65 例患者作为对照组，其中男 38 例、女 27 例，年龄 48.9（33～67）岁。我院于 2015 年 8 月完成第 1 例经肋间单孔胸腔镜胸腺切除术，2018 年 5 月完成第 1 例经剑突下单孔胸腔镜胸腺切除术。最先实施的 15 例在该研究中被排除，以避免学习曲线的影响。两组病理包括胸腺瘤、胸腺癌等胸腺上皮性肿瘤，以及胸腺囊肿、支气管囊肿、胸腺增生等良性疾病。
入组标准：病灶位于前纵隔；术前临床诊断为胸腺上皮性肿瘤；术前临床分期 Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期。排除标准：无法耐受手术的患者；有既往胸部手术史。
1.2 麻醉及手术方法
所有患者均行静脉复合麻醉，双腔气管插管，经剑突下手术组患者采用平卧位，切口为长约 3 cm 的横切口，位于剑突下方 1 cm 左右（图 1），手术中根据操作需要调整通气方式。经肋间手术组（对照组）患者采用侧卧位，切口位于腋中线、第 5 肋间，长约 3 cm，手术对侧单肺通气，均采用单孔法。
图1
单孔切口位于剑突下方 1 cm 左右，长约 3 cm，术中使用胸骨拉钩
经剑突下手术组：逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉，切除部分剑突，手指沿胸骨后间隙钝性分离心包前组织，放置切口保护套，胸腔镜（Karl Storz，德国）置于中部，吸引器、胸腔镜器械置于两侧。先以弯电钩打开右侧纵隔胸膜至暴露右侧胸廓内静脉，在胸骨右侧 1 cm 左右、第 3 肋间做长约 5 mm 切口，放置胸骨拉钩，使用胸骨拉钩抬举胸骨约 2 cm。打开左侧纵隔胸膜至左侧胸廓内静脉，在心包前找到前纵隔胸腺组织、脂肪组织与心包的间隙，沿间隙向上方游离，距离双侧膈神经约 1 cm，暴露左无名静脉，在左无名静脉上方继续向上游离胸腺上极，根据病灶位置、大小将前纵隔组织牵拉向左侧或右侧，游离左无名静脉，找到胸腺静脉，可使用超声刀、电凝或钛夹等处理胸腺静脉，将标本装入标本袋中经切口取出，放置 20F 胸腔引流管，引流管置于切口中央部位。
经肋间手术组（对照组）：根据病灶位置选择切口，偏右侧或位于正中则选择右胸切口，偏左侧则选择左胸切口，切口位于腋中线、第 5 肋间，长约 3 cm，胸腔镜（Karl Storz，德国）置于腹侧，吸引器、胸腔镜器械置胸腔镜后方。在心包前找到前纵隔胸腺组织、脂肪组织与心包的间隙，从膈神经上方 1 cm 处分离至对侧，向上方逐步游离，充分暴露上腔静脉、左无名静脉，妥善处理胸腺静脉，向下方牵拉前纵隔组织，最后游离胸腺上极，放置 20F 胸腔引流管，引流管置于切口中央部位。
1.3 术后康复
拔除气管导管后，予祛痰、镇痛等治疗措施，根据患者症状及血常规等检查结果评估是否使用抗菌药物，每 3 d 复查胸部 X 线片直至拔管。拔管指征：胸部 X 线片示肺复张良好且无明确的胸腔积液，胸腔引流管无漏气，引流量≤100 mL/d。鼓励患者术后早期进食及功能锻炼。使用视觉模拟评分（VAS）评估患者术后疼痛情况。
1.4 伦理审查
该研究经南京市胸科医院伦理委员会批准（批准号：2018-KL002-02），所有入组患者均充分知情并在手术前签署同意书。
1.5 统计学分析
使用 SPSS 16.0（IBM，Armonk，NY）进行统计学分析。计数资料使用例数和百分比表示，组间比较采用卡方检验；计量资料采用均数（范围）表示，组间比较采用 t 检验。P <0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
经倾向性匹配后，两组患者的性别、年龄、合并症、吸烟史、肺功能情况、体重指数（BMI）、美国东部肿瘤合作组（ECOG）评分、美国麻醉医师协会（ASA）评分、病灶最大直径、Masaoka-Koga 分期、术后病理差异无统计学意义（P>0.05，表 1）。
表1
经剑突下手术组和对照组患者术前临床资料［例（%）/均数（范围）］
经剑突下手术组平均手术时间为 89（45～115）min，对照组 81（40～120）min，差异无统计学意义（P>0.05）。手术方式均为全胸腺切除术，无中转开胸。两组的术中出血量、术后置管时间、术后住院时间差异均无统计学意义（P>0.05）。经剑突下手术组术后第 1 d、3 d、7 d、30 d 的 VAS 评分显著低于对照组（表 2）。两组均无术后严重并发症，无术后 30 d 内死亡病例。
表2
经剑突下手术组和对照组患者术中及术后资料［例/均数（范围）］
3 讨论
胸腺肿瘤主要依靠手术治疗，根治性切除通常可以达到非常理想的效果[4]。但是，无论术前影像学检查或者术中肉眼观察，均无法区别 Masaoka-KogaⅠ期和Ⅱ期的胸腺肿瘤，而且胸腺肿瘤也可能为多原发或多病灶，按照解剖切除和肿瘤学根治性切除的原则，仍然应该行全胸腺切除术以保证手术治疗的效果[5]。经典的胸腺肿瘤手术治疗方式是经胸骨正中切口行全胸腺切除术，随着胸腔镜技术的不断进步，胸腔镜胸腺切除术也越来越多地被应用。
既往研究[6]提示，胸腺肿瘤根治性切除、临床病理分期、组织学类型是决定预后的三大独立预测因素。国际胸腺协作组（ITMIG）通过倾向性匹配分析比较胸腔镜和开放手术病例，发现两组手术根治性切除率均达到 96%，进一步的多因素分析显示 R0 切除率与手术径路并不相关，肿瘤分期、全胸腺切除术是独立的预测因素[7]。微创胸腺切除术与开放手术具有相似的肿瘤切除率，这也间接地证实了微创手术的肿瘤学效果。中国胸腺瘤协作组（ChART）以倾向性匹配分析方法比较胸腔镜手术和开放手术，患者均为 Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期的胸腺肿瘤，胸腔镜手术组和开放手术组的中位随访时间分别为 26 个月和 36 个月，两组术后总体生存率、无病生存率和累积复发率差异均无统计学意义，合并肌无力患者症状改善率也相似，说明胸腔镜胸腺切除术与传统开放手术无差异，具有非常好的可行性，而且安全可靠[8]。
目前，胸腔镜、机器人等微创手术大多为经肋间入路，此种入路显露胸腺上极和对侧胸腺较为困难。经剑突下入路可以直接面对前纵隔区域，使用胸骨拉钩可以抬高胸骨 2～3 cm，前纵隔空间显露更佳，有利于保护大血管、膈神经等重要组织结构，可以完全清除包括胸腺上极在内的全胸腺组织，对于重症肌无力患者，通过一些特殊器械的辅助，也可以实现前纵隔脂肪组织清扫，经剑突下入路更适合于胸腺切除术。
相对于传统的胸骨正中切口手术，胸腔镜胸腺切除手术时间更短、术中出血量更少、患者疼痛更轻微、恢复更快、住院时间明显缩短。胸腔镜胸腺手术后早期患者疼痛显著较胸骨正中切口轻微，需要使用的镇痛药物更少，对患者的肺功能影响也显著减少，胸腔镜和开放手术术后即刻肺功能分别降低 35%和65%[9]。Hess 等[10]的 Meta 分析也显示，相比于开放手术，胸腔镜微创胸腺手术失血量更少、术后引流量更少、术后住院时间缩短。经剑突下入路不损伤肋间神经及胸壁肌肉，经剑突下单孔入路也避免了因器械摩擦、压迫肋弓而造成的影响[11]。我们的研究也显示，经剑突下单孔手术的术后康复快、疼痛更加轻微，而且切口美观，具有更显著的优势。
对于 Masaoka-Koga Ⅰ～Ⅱ期的胸腺肿瘤，以及部分侵犯心包或邻近肺组织部分受侵的 Masaoka-Koga Ⅲ期胸腺肿瘤，经剑突下入路胸腔镜手术均可以完成。然而，经剑突下单孔入路也存在不足之处，因操作空间狭小、对术者操作的要求较高，且切口位置与前纵隔区域几乎处于同一水平面，难以使用超声刀等平直的器械，解剖操作需要使用弧度较大的器械；操作时尤其要注意保护血管，因为血管损伤后几乎无法缝合止血，只能使用压迫、钛夹夹闭等方法，如果止血效果不佳，需及时中转正中开胸或侧开胸手术，避免血管撕裂而造成大出血。
本研究为倾向性匹配分析，无法避免非随机对照研究的偏倚问题，而且随访时间较短，无法对两组间肿瘤复发和生存率进行比较，需进一步随访。
综上所述，经剑突下单孔入路可以实现全胸腺切除术，且创伤更小、患者术后康复快，具有较大的临床应用价值。
利益冲突：无
手术是胸腺肿瘤最重要的治疗方式[1]。相比传统的胸骨正中切口手术，胸腔镜胸腺切除术的手术时间更短、术中出血量更少、患者恢复更快[2]。多个研究表明，肿瘤分期、组织学类型、全胸腺切除术是决定患者长期生存的独立预后因素[3]。经肋间胸腔镜手术清除胸腺上极和对侧胸腺组织有一定困难，经剑突下入路手术可以充分显露前纵隔结构，更容易实现全胸腺切除术。经剑突下单孔胸腔镜手术的术后疼痛更轻微、术后康复快，但技术难度更大，对解剖操作及对术者的要求更高。
本研究通过回顾性分析我院完成的 65 例经剑突下单孔胸腔镜全胸腺切除术患者的临床资料，总结其安全性、可行性及应用优势。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2018 年 9 月至 2019 年 3 月我院共完成 65 例经剑突下单孔胸腔镜胸腺切除术，并将其作为经剑突下手术组，其中男 36 例、女 29 例，年龄 49.5（29～71）岁。所有患者术前行胸部增强 CT、胸部磁共振成像（MRI）检查。另选择 2016 年 1 月至 2017 年 12 月 213 例患者接受经肋间单孔胸腔镜胸腺切除术的患者，将两组患者进行倾向性匹配，最终纳入 65 例患者作为对照组，其中男 38 例、女 27 例，年龄 48.9（33～67）岁。我院于 2015 年 8 月完成第 1 例经肋间单孔胸腔镜胸腺切除术，2018 年 5 月完成第 1 例经剑突下单孔胸腔镜胸腺切除术。最先实施的 15 例在该研究中被排除，以避免学习曲线的影响。两组病理包括胸腺瘤、胸腺癌等胸腺上皮性肿瘤，以及胸腺囊肿、支气管囊肿、胸腺增生等良性疾病。
入组标准：病灶位于前纵隔；术前临床诊断为胸腺上皮性肿瘤；术前临床分期 Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期。排除标准：无法耐受手术的患者；有既往胸部手术史。
1.2 麻醉及手术方法
所有患者均行静脉复合麻醉，双腔气管插管，经剑突下手术组患者采用平卧位，切口为长约 3 cm 的横切口，位于剑突下方 1 cm 左右（图 1），手术中根据操作需要调整通气方式。经肋间手术组（对照组）患者采用侧卧位，切口位于腋中线、第 5 肋间，长约 3 cm，手术对侧单肺通气，均采用单孔法。
图1
单孔切口位于剑突下方 1 cm 左右，长约 3 cm，术中使用胸骨拉钩
经剑突下手术组：逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉，切除部分剑突，手指沿胸骨后间隙钝性分离心包前组织，放置切口保护套，胸腔镜（Karl Storz，德国）置于中部，吸引器、胸腔镜器械置于两侧。先以弯电钩打开右侧纵隔胸膜至暴露右侧胸廓内静脉，在胸骨右侧 1 cm 左右、第 3 肋间做长约 5 mm 切口，放置胸骨拉钩，使用胸骨拉钩抬举胸骨约 2 cm。打开左侧纵隔胸膜至左侧胸廓内静脉，在心包前找到前纵隔胸腺组织、脂肪组织与心包的间隙，沿间隙向上方游离，距离双侧膈神经约 1 cm，暴露左无名静脉，在左无名静脉上方继续向上游离胸腺上极，根据病灶位置、大小将前纵隔组织牵拉向左侧或右侧，游离左无名静脉，找到胸腺静脉，可使用超声刀、电凝或钛夹等处理胸腺静脉，将标本装入标本袋中经切口取出，放置 20F 胸腔引流管，引流管置于切口中央部位。
经肋间手术组（对照组）：根据病灶位置选择切口，偏右侧或位于正中则选择右胸切口，偏左侧则选择左胸切口，切口位于腋中线、第 5 肋间，长约 3 cm，胸腔镜（Karl Storz，德国）置于腹侧，吸引器、胸腔镜器械置胸腔镜后方。在心包前找到前纵隔胸腺组织、脂肪组织与心包的间隙，从膈神经上方 1 cm 处分离至对侧，向上方逐步游离，充分暴露上腔静脉、左无名静脉，妥善处理胸腺静脉，向下方牵拉前纵隔组织，最后游离胸腺上极，放置 20F 胸腔引流管，引流管置于切口中央部位。
1.3 术后康复
拔除气管导管后，予祛痰、镇痛等治疗措施，根据患者症状及血常规等检查结果评估是否使用抗菌药物，每 3 d 复查胸部 X 线片直至拔管。拔管指征：胸部 X 线片示肺复张良好且无明确的胸腔积液，胸腔引流管无漏气，引流量≤100 mL/d。鼓励患者术后早期进食及功能锻炼。使用视觉模拟评分（VAS）评估患者术后疼痛情况。
1.4 伦理审查
该研究经南京市胸科医院伦理委员会批准（批准号：2018-KL002-02），所有入组患者均充分知情并在手术前签署同意书。
1.5 统计学分析
使用 SPSS 16.0（IBM，Armonk，NY）进行统计学分析。计数资料使用例数和百分比表示，组间比较采用卡方检验；计量资料采用均数（范围）表示，组间比较采用 t 检验。P <0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
经倾向性匹配后，两组患者的性别、年龄、合并症、吸烟史、肺功能情况、体重指数（BMI）、美国东部肿瘤合作组（ECOG）评分、美国麻醉医师协会（ASA）评分、病灶最大直径、Masaoka-Koga 分期、术后病理差异无统计学意义（P>0.05，表 1）。
表1
经剑突下手术组和对照组患者术前临床资料［例（%）/均数（范围）］
经剑突下手术组平均手术时间为 89（45～115）min，对照组 81（40～120）min，差异无统计学意义（P>0.05）。手术方式均为全胸腺切除术，无中转开胸。两组的术中出血量、术后置管时间、术后住院时间差异均无统计学意义（P>0.05）。经剑突下手术组术后第 1 d、3 d、7 d、30 d 的 VAS 评分显著低于对照组（表 2）。两组均无术后严重并发症，无术后 30 d 内死亡病例。
表2
经剑突下手术组和对照组患者术中及术后资料［例/均数（范围）］
3 讨论
胸腺肿瘤主要依靠手术治疗，根治性切除通常可以达到非常理想的效果[4]。但是，无论术前影像学检查或者术中肉眼观察，均无法区别 Masaoka-KogaⅠ期和Ⅱ期的胸腺肿瘤，而且胸腺肿瘤也可能为多原发或多病灶，按照解剖切除和肿瘤学根治性切除的原则，仍然应该行全胸腺切除术以保证手术治疗的效果[5]。经典的胸腺肿瘤手术治疗方式是经胸骨正中切口行全胸腺切除术，随着胸腔镜技术的不断进步，胸腔镜胸腺切除术也越来越多地被应用。
既往研究[6]提示，胸腺肿瘤根治性切除、临床病理分期、组织学类型是决定预后的三大独立预测因素。国际胸腺协作组（ITMIG）通过倾向性匹配分析比较胸腔镜和开放手术病例，发现两组手术根治性切除率均达到 96%，进一步的多因素分析显示 R0 切除率与手术径路并不相关，肿瘤分期、全胸腺切除术是独立的预测因素[7]。微创胸腺切除术与开放手术具有相似的肿瘤切除率，这也间接地证实了微创手术的肿瘤学效果。中国胸腺瘤协作组（ChART）以倾向性匹配分析方法比较胸腔镜手术和开放手术，患者均为 Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期的胸腺肿瘤，胸腔镜手术组和开放手术组的中位随访时间分别为 26 个月和 36 个月，两组术后总体生存率、无病生存率和累积复发率差异均无统计学意义，合并肌无力患者症状改善率也相似，说明胸腔镜胸腺切除术与传统开放手术无差异，具有非常好的可行性，而且安全可靠[8]。
目前，胸腔镜、机器人等微创手术大多为经肋间入路，此种入路显露胸腺上极和对侧胸腺较为困难。经剑突下入路可以直接面对前纵隔区域，使用胸骨拉钩可以抬高胸骨 2～3 cm，前纵隔空间显露更佳，有利于保护大血管、膈神经等重要组织结构，可以完全清除包括胸腺上极在内的全胸腺组织，对于重症肌无力患者，通过一些特殊器械的辅助，也可以实现前纵隔脂肪组织清扫，经剑突下入路更适合于胸腺切除术。
相对于传统的胸骨正中切口手术，胸腔镜胸腺切除手术时间更短、术中出血量更少、患者疼痛更轻微、恢复更快、住院时间明显缩短。胸腔镜胸腺手术后早期患者疼痛显著较胸骨正中切口轻微，需要使用的镇痛药物更少，对患者的肺功能影响也显著减少，胸腔镜和开放手术术后即刻肺功能分别降低 35%和65%[9]。Hess 等[10]的 Meta 分析也显示，相比于开放手术，胸腔镜微创胸腺手术失血量更少、术后引流量更少、术后住院时间缩短。经剑突下入路不损伤肋间神经及胸壁肌肉，经剑突下单孔入路也避免了因器械摩擦、压迫肋弓而造成的影响[11]。我们的研究也显示，经剑突下单孔手术的术后康复快、疼痛更加轻微，而且切口美观，具有更显著的优势。
对于 Masaoka-Koga Ⅰ～Ⅱ期的胸腺肿瘤，以及部分侵犯心包或邻近肺组织部分受侵的 Masaoka-Koga Ⅲ期胸腺肿瘤，经剑突下入路胸腔镜手术均可以完成。然而，经剑突下单孔入路也存在不足之处，因操作空间狭小、对术者操作的要求较高，且切口位置与前纵隔区域几乎处于同一水平面，难以使用超声刀等平直的器械，解剖操作需要使用弧度较大的器械；操作时尤其要注意保护血管，因为血管损伤后几乎无法缝合止血，只能使用压迫、钛夹夹闭等方法，如果止血效果不佳，需及时中转正中开胸或侧开胸手术，避免血管撕裂而造成大出血。
本研究为倾向性匹配分析，无法避免非随机对照研究的偏倚问题，而且随访时间较短，无法对两组间肿瘤复发和生存率进行比较，需进一步随访。
综上所述，经剑突下单孔入路可以实现全胸腺切除术，且创伤更小、患者术后康复快，具有较大的临床应用价值。
利益冲突：无
