非体外循环 CABG（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）是治疗冠心病的重要方法，近年来已经使大量的冠心病患者获益，但是由于术中可能遇到各种突发状况使手术不能按照原方案进行，常常需要转行体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）辅助下完成手术[1]。在行 CPB 辅助过程中，存在着不停跳手术和停跳手术两种方式完成 CABG（coronary artery bypass grafting，CABG），而这两种方式手术的效果评价尚无明确定论。我们选择首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科 2016～2018 年单一病房 OPCAB 术中转行 CBP 辅助的手术 177 例进行回顾性分析，比较两种手术方式的围术期效果和术后 1 年随访结果，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组行 OPCAB 术中转行 CBP 辅助的手术 177 例，其中男 111 例、女 66 例，平均年龄 48～77（63.79±7.78）岁；见表 1。
表1
两组患者临床资料比较［例（%）/
］
纳入标准：（1）诊断符合国际心脏病学会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组所制定的“缺血性心脏病的命名及诊断”标准[2]；（2）冠状动脉造影检查可见至少存在 1 支主要冠状动脉或其分支内径狭窄≥70%。排除标准：（1）急诊手术患者；（2）同期合并其它心脏手术患者；（3）处于妊娠或哺乳期的妇女；4）存在严重的肺、肝、肾功能不全者；（5）存在严重感染性疾病患者；（6）发生急性心肌梗死 1 个月以内的患者；（7）未造成血流动力学不稳定而转性体外循环手术者。
1.2 方法
按照术中体外循环辅助时心脏是否阻断分为停跳组（101 例）和不停跳组（76 例）。
1.2.1 手术方法
全部手术均采用常规经气管插管全身麻醉，胸骨正中切口开胸，去乳内动脉及下肢大隐静脉作为移植材料，静脉内给予小剂量肝素 1 mg/kg，充分显露心脏后，近端吻合口使用侧壁钳钳夹升主动脉侧壁，行大隐静脉与主动脉端-侧吻合，远端吻合口使用 MEDOS 固定器辅助。手术过程中出现意外情况决定需要体外循环辅助时，补足全量肝素至 3 mg/kg，同时经主动脉和右心房插管引流建立体外循环。
（1）不停跳组 CPB 辅助循环后不降温，放空心脏，继续应用固定器辅助完成远端吻合口。（2）停跳组 CPB 辅助循环后降温至 32～34℃，阻断升主动脉，经主动脉根部灌注 HTK 心脏停搏液，当心脏无有效搏动时心表置冰屑，应用罂粟碱（60 mg 稀释至 20 mL）经主动脉根部灌注管注入，并反复抽吸 8～10 次，累积总量约 150～200 mL，然后继续灌注停跳液。心肌保护完成后进行远端吻合口操作。
1.2.2 检测指标
收集术中转行 CPB 辅助的时机、搭桥支数、桥血管平均流量（mean graft flow，MGF）、桥血管搏动指数（pulse index，PI）的数据，统计术后是否应用主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon counter pulsation，IABP）、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）和连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），术后应用呼吸机辅助呼吸的时间及 ICU 监护时间，术后 6 d、6 个月及 12 个月超声心动复查的 EF 值，是否出现围术期和术后 1 年的死亡以及术后 1 年因心血管不良事件（MACE）再次入院治疗的例数。
1.3 统计学分析
应用 Epidata3.1 软件建立数据库，采用双人双输的方法，检查录入错误。应用 SPSS 16.0 医学统计软件包对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（
±s）表示，组间比较使用 t 检验，计数资料（率）方差齐的数据组间比较使用 F 检验，方差不齐的数据组间比较应用 K-W 检验；以 P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究通过首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会伦理审批，伦理审批号：2020013X。
2 结果
全部患者围术期死亡 14 例，二次开胸止血 8 例，均于术后 12 h 内发生，其中不停跳组 3 例，停跳组 5 例。术后胸骨哆开 6 例，均于术后 21 d 内行清创+胸骨固定术，每组各 3 例。术后随访 1 年，5 例失访，随访率 97.18%。两组患者性别构成、年龄、左主干病变比例、术前左心室舒张末期直径、射血分数（EF）值、Syntax 评分及合并高血压、2 型糖尿病和慢性阻塞性肺病（COPD）差异无统计学意义（P>0.05，表 1）。
术中出现意外情况均为操作回旋支系统和右冠状动脉系统，两组患者改变手术时机、搭桥支数差异无统计学意义（P>0.05）。术中监测指标比较，停跳组 MGF 高于不停跳组，PI 低于不停跳组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者围术期资料比较，停跳组应用 IABP、ECMO、CRRT 例数、呼吸机辅助时间、ICU 监测时间和围术期死亡率少于不停跳组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后超声心动监测 EF 值，术后 6 d 停跳组高于不停跳组，差异有统计学意义（P<0.05），术后 6 个月及 12 个月复查，两组差异无统计学意义（P>0.05）；比较术后 1～12 个月死亡率及术后 12 个月内主要心血管不良事件（MACE 事件）再次入院率，两组患者差异无统计学意义（P>0.05，表 2）。
表2
两组患者术中及术后资料比较［例（%）/
］
3 讨论
随着外科医生手术技巧的成熟和术前评估的谨慎，OPCAB 术中转为 CPB 辅助下完成 CABG 手术的比例在规模较大的心脏外科中心呈下降趋势，但是，只要这种手术存在就不可避免其发生的几率。既往研究显示，OPCAB 术中转为 CPB 辅助原因主要包括：（1）靶血管显露困难，难以达到理想的再血管化；（2）术中操作时，血流动力学不稳定；（3）再血管化失败[3]。当 OPCAB 术中出现突发情况时，紧急建立 CPB 辅助维持循环稳定是唯一有效地选择。CPB 建立后，是否停跳成为心脏外科医生的下一个抉择点。
既往研究发现，CPB 可以引发的全身性炎症反应，激活中性粒细胞、血小板和体内的多种炎性介质，炎性反应使心肌的灌注和心肌细胞的收缩功能都受到影响，这些影响直接导致了对心肌的损伤[4]。此外，缺血-再灌注损伤也是导致影响 CPB 辅助下 CABG 预后的重要因素。缺血-再灌注损伤的机理主要包括白细胞的黏附、氧自由基产生、细胞脂质过氧化和细胞内钙超载等，最终会导致细胞功能结构的破坏，并引发一系列细胞信号分子反应[5-6]。传统观点认为，CPB 开始后阻断主动脉根部血流，由于冠状动脉自身狭窄，停跳液并不能完全灌注心肌使心脏停止电和机械活动，这种情况使心肌的损伤在恢复正常血流灌注后被放大[7-8]。从而提出 CPB 辅助下不停跳行 CABG[9-10]。
通过本研究我们发现，术中中和鱼精蛋白后，停跳组桥血管平均 MGF 高于不停跳组，而 PI 低于不停跳组，提示即刻桥血管质量存在差异，停跳方式可以带来更高质量的桥血管。究其原因，可能包括：（1）心脏停跳状态下，外科医生操作更为简便，吻合质量更能够得到保障；（2）我们在停搏液灌注过程中应用了罂粟碱，使冠状动脉得以扩张，减少了靶血管的阻力[11]。
本研究结果显示，两组病例围术期资料比较，停跳组应用 IABP、ECMO、CRRT 例数、呼吸机辅助时间、ICU 监测时间和围术期死亡率均少于不停跳组，提示应用停跳进行的 CABG 围术期病情更加平稳，并发症发生更少。这一现象发生的原因可能是停跳组术中的心肌保护较不停跳组更加完善，使术后早期低心排血量综合征发生率更低，减少了多器官功能衰竭的发生率。
两组患者术后超声心动监测 EF 值，术后 6 d 停跳组高于不停跳组，提示停跳组手术对心功能影响较不停跳组小，术后早期能够恢复的更快。这一优势仅在术后早期效果明显，当术后 6 个月及 12 个月复查时，两组组患者 EF 值差异无统计学意义。同样，两组患者围术期死亡率比较，停跳组低于不停跳组，但术后 1～12 个月月死亡率及术后 12 个月内 MACE 事件再次入院率比较，两组患者差异无统计学意义。
在本研究中我们还发现，OPCAB 术中出现意外的情况均发生在回旋支系统和右冠状动脉系统的操作中，前降支和对角支吻合时无意外发生。其原因可能为：（1）前降支和对角支吻合需要对心脏的搬动小；（2）该类患者左心室舒张末径较正常值大，搬动心脏对血液动力学影响显著；（3）该类患者心功能均较差[12]。
国内外其他学者在研究 CPB 辅助下的 CABG 时，得出的结论多为不停跳方式优于停跳方式[10, 13-14]。而本研究结果与其存在矛盾，究其原因，是因为本研究停跳组的手术方式不同于传统停跳的 CABG，我们在主动脉根部间断顺行性灌注中应用了罂粟碱。当 OPCAB 术中出现意外时，为了维持血流动力学平稳，麻醉医生通常的做法是静脉推注不同种类的缩血管药物，其中最为常见的是肾上腺素、去甲肾上腺素和去氧肾上腺素，这些药物虽然可以短期内维持血流动力学平稳，但其对全身小血管的收缩作用，特别是对冠状动脉的收缩作用是不能忽视的，我们在既往的临床工作中发现，通过麻醉医生的药物处理，肉眼直视下冠状动脉明显处于痉挛状态，在这种状态下想得到良好的吻合效果是相当困难的。我们在心脏停搏过程中应用罂粟碱，当心脏无有效搏动时经主动脉根部灌注管注入，使罂粟碱直接进入冠状动脉，这样可以使冠状动脉呈现最大程度上的扩张状态，不仅拮抗了麻醉医生注入的缩血管药物，而且使接下来的停搏液灌注更加充分，以达到充分心肌保护的作用，减少了术后早期并发症的发生。此外，罂粟碱的使用使冠状动脉在一定时间内呈持续扩张状态，为在停跳下寻找冠脉提供了极大的便利，同时也为得到良好的吻合效果创造了条件[15-17]。
手术效果是衡量手术方式选择时需要首先考虑的因素，个体化选择冠状动脉血运重建方式而不是单纯追求某一手术方式可以使患者的获益更大。由于心脏外科医生对疾病的复杂性和特殊性的认识与实际病情之间尚存在一定的差距，所以 OPCAB 术中转行 CPB 辅助的情况不可能在短期内避免，在转变手术方式时，应用改良灌注的停跳方式完成 CABG 可以较 CPB 辅助下不停跳 CABG 获得更好的围术期疗效。
本研究尚存在许多不足，如样本量偏少，观察指标局限，未对术中及术后心肌损伤的理化指标进行分析等，都会影响研究结论的可信度。我们将在今后的研究中加以弥补改进。
综上所述，非体外 CABG 中转体外循环辅助下改良灌注的停跳的 CABG 较体外循环辅助不停跳 CABG 能够得到更好的围术期临床效果，是值得推荐的手术方式。
利益冲突：无。
作者贡献说明：赵铁夫负责论文设计、撰写、协助手术；王盛宇负责主要手术完成；张春晓、张明负责数据收集、协助手术；曾文、王坚刚、郑帅、陈宏负责协助手术。
非体外循环 CABG（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）是治疗冠心病的重要方法，近年来已经使大量的冠心病患者获益，但是由于术中可能遇到各种突发状况使手术不能按照原方案进行，常常需要转行体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）辅助下完成手术[1]。在行 CPB 辅助过程中，存在着不停跳手术和停跳手术两种方式完成 CABG（coronary artery bypass grafting，CABG），而这两种方式手术的效果评价尚无明确定论。我们选择首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科 2016～2018 年单一病房 OPCAB 术中转行 CBP 辅助的手术 177 例进行回顾性分析，比较两种手术方式的围术期效果和术后 1 年随访结果，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组行 OPCAB 术中转行 CBP 辅助的手术 177 例，其中男 111 例、女 66 例，平均年龄 48～77（63.79±7.78）岁；见表 1。
表1
两组患者临床资料比较［例（%）/］
纳入标准：（1）诊断符合国际心脏病学会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组所制定的“缺血性心脏病的命名及诊断”标准[2]；（2）冠状动脉造影检查可见至少存在 1 支主要冠状动脉或其分支内径狭窄≥70%。排除标准：（1）急诊手术患者；（2）同期合并其它心脏手术患者；（3）处于妊娠或哺乳期的妇女；4）存在严重的肺、肝、肾功能不全者；（5）存在严重感染性疾病患者；（6）发生急性心肌梗死 1 个月以内的患者；（7）未造成血流动力学不稳定而转性体外循环手术者。
1.2 方法
按照术中体外循环辅助时心脏是否阻断分为停跳组（101 例）和不停跳组（76 例）。
1.2.1 手术方法
全部手术均采用常规经气管插管全身麻醉，胸骨正中切口开胸，去乳内动脉及下肢大隐静脉作为移植材料，静脉内给予小剂量肝素 1 mg/kg，充分显露心脏后，近端吻合口使用侧壁钳钳夹升主动脉侧壁，行大隐静脉与主动脉端-侧吻合，远端吻合口使用 MEDOS 固定器辅助。手术过程中出现意外情况决定需要体外循环辅助时，补足全量肝素至 3 mg/kg，同时经主动脉和右心房插管引流建立体外循环。
（1）不停跳组 CPB 辅助循环后不降温，放空心脏，继续应用固定器辅助完成远端吻合口。（2）停跳组 CPB 辅助循环后降温至 32～34℃，阻断升主动脉，经主动脉根部灌注 HTK 心脏停搏液，当心脏无有效搏动时心表置冰屑，应用罂粟碱（60 mg 稀释至 20 mL）经主动脉根部灌注管注入，并反复抽吸 8～10 次，累积总量约 150～200 mL，然后继续灌注停跳液。心肌保护完成后进行远端吻合口操作。
1.2.2 检测指标
收集术中转行 CPB 辅助的时机、搭桥支数、桥血管平均流量（mean graft flow，MGF）、桥血管搏动指数（pulse index，PI）的数据，统计术后是否应用主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon counter pulsation，IABP）、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）和连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），术后应用呼吸机辅助呼吸的时间及 ICU 监护时间，术后 6 d、6 个月及 12 个月超声心动复查的 EF 值，是否出现围术期和术后 1 年的死亡以及术后 1 年因心血管不良事件（MACE）再次入院治疗的例数。
1.3 统计学分析
应用 Epidata3.1 软件建立数据库，采用双人双输的方法，检查录入错误。应用 SPSS 16.0 医学统计软件包对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较使用 t 检验，计数资料（率）方差齐的数据组间比较使用 F 检验，方差不齐的数据组间比较应用 K-W 检验；以 P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究通过首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会伦理审批，伦理审批号：2020013X。
2 结果
全部患者围术期死亡 14 例，二次开胸止血 8 例，均于术后 12 h 内发生，其中不停跳组 3 例，停跳组 5 例。术后胸骨哆开 6 例，均于术后 21 d 内行清创+胸骨固定术，每组各 3 例。术后随访 1 年，5 例失访，随访率 97.18%。两组患者性别构成、年龄、左主干病变比例、术前左心室舒张末期直径、射血分数（EF）值、Syntax 评分及合并高血压、2 型糖尿病和慢性阻塞性肺病（COPD）差异无统计学意义（P>0.05，表 1）。
术中出现意外情况均为操作回旋支系统和右冠状动脉系统，两组患者改变手术时机、搭桥支数差异无统计学意义（P>0.05）。术中监测指标比较，停跳组 MGF 高于不停跳组，PI 低于不停跳组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者围术期资料比较，停跳组应用 IABP、ECMO、CRRT 例数、呼吸机辅助时间、ICU 监测时间和围术期死亡率少于不停跳组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后超声心动监测 EF 值，术后 6 d 停跳组高于不停跳组，差异有统计学意义（P<0.05），术后 6 个月及 12 个月复查，两组差异无统计学意义（P>0.05）；比较术后 1～12 个月死亡率及术后 12 个月内主要心血管不良事件（MACE 事件）再次入院率，两组患者差异无统计学意义（P>0.05，表 2）。
表2
两组患者术中及术后资料比较［例（%）/］
3 讨论
随着外科医生手术技巧的成熟和术前评估的谨慎，OPCAB 术中转为 CPB 辅助下完成 CABG 手术的比例在规模较大的心脏外科中心呈下降趋势，但是，只要这种手术存在就不可避免其发生的几率。既往研究显示，OPCAB 术中转为 CPB 辅助原因主要包括：（1）靶血管显露困难，难以达到理想的再血管化；（2）术中操作时，血流动力学不稳定；（3）再血管化失败[3]。当 OPCAB 术中出现突发情况时，紧急建立 CPB 辅助维持循环稳定是唯一有效地选择。CPB 建立后，是否停跳成为心脏外科医生的下一个抉择点。
既往研究发现，CPB 可以引发的全身性炎症反应，激活中性粒细胞、血小板和体内的多种炎性介质，炎性反应使心肌的灌注和心肌细胞的收缩功能都受到影响，这些影响直接导致了对心肌的损伤[4]。此外，缺血-再灌注损伤也是导致影响 CPB 辅助下 CABG 预后的重要因素。缺血-再灌注损伤的机理主要包括白细胞的黏附、氧自由基产生、细胞脂质过氧化和细胞内钙超载等，最终会导致细胞功能结构的破坏，并引发一系列细胞信号分子反应[5-6]。传统观点认为，CPB 开始后阻断主动脉根部血流，由于冠状动脉自身狭窄，停跳液并不能完全灌注心肌使心脏停止电和机械活动，这种情况使心肌的损伤在恢复正常血流灌注后被放大[7-8]。从而提出 CPB 辅助下不停跳行 CABG[9-10]。
通过本研究我们发现，术中中和鱼精蛋白后，停跳组桥血管平均 MGF 高于不停跳组，而 PI 低于不停跳组，提示即刻桥血管质量存在差异，停跳方式可以带来更高质量的桥血管。究其原因，可能包括：（1）心脏停跳状态下，外科医生操作更为简便，吻合质量更能够得到保障；（2）我们在停搏液灌注过程中应用了罂粟碱，使冠状动脉得以扩张，减少了靶血管的阻力[11]。
本研究结果显示，两组病例围术期资料比较，停跳组应用 IABP、ECMO、CRRT 例数、呼吸机辅助时间、ICU 监测时间和围术期死亡率均少于不停跳组，提示应用停跳进行的 CABG 围术期病情更加平稳，并发症发生更少。这一现象发生的原因可能是停跳组术中的心肌保护较不停跳组更加完善，使术后早期低心排血量综合征发生率更低，减少了多器官功能衰竭的发生率。
两组患者术后超声心动监测 EF 值，术后 6 d 停跳组高于不停跳组，提示停跳组手术对心功能影响较不停跳组小，术后早期能够恢复的更快。这一优势仅在术后早期效果明显，当术后 6 个月及 12 个月复查时，两组组患者 EF 值差异无统计学意义。同样，两组患者围术期死亡率比较，停跳组低于不停跳组，但术后 1～12 个月月死亡率及术后 12 个月内 MACE 事件再次入院率比较，两组患者差异无统计学意义。
在本研究中我们还发现，OPCAB 术中出现意外的情况均发生在回旋支系统和右冠状动脉系统的操作中，前降支和对角支吻合时无意外发生。其原因可能为：（1）前降支和对角支吻合需要对心脏的搬动小；（2）该类患者左心室舒张末径较正常值大，搬动心脏对血液动力学影响显著；（3）该类患者心功能均较差[12]。
国内外其他学者在研究 CPB 辅助下的 CABG 时，得出的结论多为不停跳方式优于停跳方式[10, 13-14]。而本研究结果与其存在矛盾，究其原因，是因为本研究停跳组的手术方式不同于传统停跳的 CABG，我们在主动脉根部间断顺行性灌注中应用了罂粟碱。当 OPCAB 术中出现意外时，为了维持血流动力学平稳，麻醉医生通常的做法是静脉推注不同种类的缩血管药物，其中最为常见的是肾上腺素、去甲肾上腺素和去氧肾上腺素，这些药物虽然可以短期内维持血流动力学平稳，但其对全身小血管的收缩作用，特别是对冠状动脉的收缩作用是不能忽视的，我们在既往的临床工作中发现，通过麻醉医生的药物处理，肉眼直视下冠状动脉明显处于痉挛状态，在这种状态下想得到良好的吻合效果是相当困难的。我们在心脏停搏过程中应用罂粟碱，当心脏无有效搏动时经主动脉根部灌注管注入，使罂粟碱直接进入冠状动脉，这样可以使冠状动脉呈现最大程度上的扩张状态，不仅拮抗了麻醉医生注入的缩血管药物，而且使接下来的停搏液灌注更加充分，以达到充分心肌保护的作用，减少了术后早期并发症的发生。此外，罂粟碱的使用使冠状动脉在一定时间内呈持续扩张状态，为在停跳下寻找冠脉提供了极大的便利，同时也为得到良好的吻合效果创造了条件[15-17]。
手术效果是衡量手术方式选择时需要首先考虑的因素，个体化选择冠状动脉血运重建方式而不是单纯追求某一手术方式可以使患者的获益更大。由于心脏外科医生对疾病的复杂性和特殊性的认识与实际病情之间尚存在一定的差距，所以 OPCAB 术中转行 CPB 辅助的情况不可能在短期内避免，在转变手术方式时，应用改良灌注的停跳方式完成 CABG 可以较 CPB 辅助下不停跳 CABG 获得更好的围术期疗效。
本研究尚存在许多不足，如样本量偏少，观察指标局限，未对术中及术后心肌损伤的理化指标进行分析等，都会影响研究结论的可信度。我们将在今后的研究中加以弥补改进。
综上所述，非体外 CABG 中转体外循环辅助下改良灌注的停跳的 CABG 较体外循环辅助不停跳 CABG 能够得到更好的围术期临床效果，是值得推荐的手术方式。
利益冲突：无。
作者贡献说明：赵铁夫负责论文设计、撰写、协助手术；王盛宇负责主要手术完成；张春晓、张明负责数据收集、协助手术；曾文、王坚刚、郑帅、陈宏负责协助手术。
