2016 年以来，阜外医院针对儿童先天性二尖瓣反流病理特点，针对性提出了“三步法”标准化二尖瓣修复策略，此策略旨在提高二尖瓣成形效果，规范二尖瓣成形手术操作流程，可重复性高，易于青年医生学习，可用于矫治绝大多数先天性二尖瓣反流，近中期结果良好[1-2]。后来该策略逐渐扩展应用于修复完全房室间隔缺损（complete atrioventricular septal defect，CAVSD）术后严重左侧房室瓣反流（left atrioventricular valve regurgitation，LAVVR）。2016 年 1 月至 2019 年 12 月，本团队通过此策略治疗 CAVSD 矫治术后 LAVVR 患儿 11 例，随访结果令人满意，现对其进行总结并推广相关经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择 2016 年 1 月至 2019 年 12 月经超声心动图诊断为 CAVSD 术后严重 LAVVR 患儿，初次手术于外院或本院完成，此次手术采用标准化二尖瓣修复策略。排除标准：（1）合并其它需手术处理的复杂心脏畸形，二尖瓣病变为次要诊断患者；（2）合并二尖瓣狭窄患者；（3）其它外科手术团队矫治患者；（4）年龄>14 周岁患者。住院资料从本院电子病历系统收集，通过门诊、电话或微信等方式，完成出院后患儿病情随访。
1.2 手术方法
原胸骨正中切口进胸，仔细分离胸腔内粘连，常规建立体外循环，经右心房、房间隔径路充分显露左侧房室瓣，仔细探查瓣膜上下、瓣叶、瓣环，明确病理改变，发现存在不同程度的瓣环扩张，瓣叶增厚、僵硬，前后叶对合不拢，单个或多个瓣叶裂隙，瓣下腱索异常或乳头肌发育不良等限制瓣叶活动。进行房室瓣病理改变分类，并完成“三步法”标准化修复。瓣叶裂是再手术的最主要原因，可优先修复瓣叶裂再进行其它手术操作。标准化修复策略主要包括以下三点：（1）松解瓣上和瓣下结构，增加瓣叶活动度，包括：切除二尖瓣瓣上隔膜，劈开或松解融合的乳头肌，剪除异常附着于瓣体的腱索；（2）纠正对合错位的瓣叶：直接缝合或心包片修补瓣叶裂，折叠冗长的瓣尖，对合错位的瓣叶交界，瓣叶面积不足时可考虑自体心包扩大瓣叶面积；（3）瓣环操作：环缩后瓣环，防止瓣环扩张。如合并其它异常畸形，如房或室水平残余分流，同期进行修补。如三尖瓣瓣环明显扩张，出现中大量反流，同期行三尖瓣成形。修复完毕后进行注水试验判断二尖瓣成形效果，心脏复跳后行食管超声检查评估二尖瓣功能。如提示中度以上反流，考虑再次成形或瓣膜置换术。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 25.0 统计软件进行统计学分析。服从正态分布的连续变量用均数±标准差（
±s）表示，不服从正态分布的连续变量用中位数和最小值、最大值表示，分类变量用频数或百分比表示。连续变量的比较采用 t 检验或非参数 Mann-Whitney U 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批，批准号：2017-977。
2 结果
2.1 一般资料
本研究共纳入患儿 11 例，其中男 5 例、女 6 例，中位年龄 56（22～152）个月，身高 106（75～141）cm，体重 18（8～27）kg。3 例患儿既往在阜外医院完成首次矫治，其余 8 例在外院完成首次矫治手术。Rastelli 分型为 A 型 9 例，C 型 2 例，与初次手术间隔时间为 48（8～149）个月。术前完成超声心动图检查，均为重度 LAVVR，并初步判断瓣膜运动、病理改变类型。胸部 X 线片提示心影显著增大，心胸比为 0.71±0.56，肺血增多。术前心功能分级（NYHA）为 Ⅲ 或 Ⅳ 级，合并嗜睡、疲劳、运动耐力下降或发育不良等症状。
2.2 手术结果
瓣叶裂和瓣环严重扩张是再手术的最常见原因，左侧房室瓣病理改变及手术操作见表 1。术中同期完成三尖瓣成形 3 例，右室流出道异常肌束切除 1 例。平均主动脉阻断时间（54.6±21.5）min，体外循环时间（107.4±38.1）min，术后超声心动图结果提示微量反流 8 例，少量反流 3 例，无二次手术病例。经呼吸机使用时间（16.4±16.3）h，平均住 ICU 时间（2.3±2.5）d，恢复顺利，术后无死亡。所有患儿术中采用 Gore-tex 血管条带环缩后瓣环，术后接受常规抗血小板治疗。治疗方案为：术后第 1 d 开始口服阿司匹林 3～5 mg/kg，每日 1 次，共 6 个月。
表1
患者再手术原因及手术方法［例（%）］
2.3 随访结果
平均随访时间（29.0±12.8）个月，超声心动图结果提示二尖瓣微少量反流 5 例（45.5%），中量反流 1 例（9.1%），未见二尖瓣狭窄。心功能明显改善，活动能力增强，心功能分级（NYHA）均为 Ⅰ 级。胸部 X 线片提示：心影较术前明显缩小，心胸比率为 0.62±0.34，肺血较术前明显减少。
3 讨论
LAVVR 是 CAVSD 术后再干预的最常见原因，再干预率为 0～18.8%[3-5]。LAVVR 可导致左室容量负荷增加，如持续存在且不断进展，可能导致心室功能障碍，选择恰当的手术方式及时治疗，可有效改善生存质量及生存率[6]。儿童二尖瓣置换术后并发症及死亡率较高，且理想瓣膜很难获得，因此再次成形修复仍是最佳治疗方式[7-9]。导致二尖瓣反流的病理改变多样，且儿童尚处于生长发育阶段，因此目前二尖瓣成形术式的选择尚无统一标准，可重复性低[10-11]。阜外医院总结既往先天性二尖瓣反流经验，自 2016 年开展实施标准化二尖瓣成形策略，易于学习，可重复性高[1-2]，并逐步将适应症扩展到复杂二尖瓣反流或二次手术，近中期随访结果较好。
结合术前超声心动图及术中解剖结构探查，依次明确导致 LAVVR 的病理改变是手术成功的关键。同国外研究类似[12-14]，我们发现此类患者房室瓣均存在不同程度的先天性发育不良和房室瓣明显扩张。瓣上、瓣下结构发育异常包括瓣上隔膜、瓣叶边缘无正常腱索附着、异常腱索连接瓣体、乳头肌发育不良或融合等。瓣叶异常包括瓣叶发育短小、瓣叶存在裂隙，且存在不同程度的纤维化增厚、瓣缘卷曲，甚至脱垂等。研究[6, 12-14]认为初次矫治手术时未能完美缝合前瓣叶裂隙或者缝合后撕脱，远期更容易发生严重的房室瓣反流。本研究所有患儿均合并严重的瓣环扩张，可能与瓣膜反流引起心室容量负荷增加、功能性扩张有关。
针对个体的房室瓣病理特点，依照标准化修复策略依次操作，可有效增加手术的可重复性并提高房室瓣修复效果。积极的瓣下处理极其重要，CAVSD 术后 LAVVR 患儿往往合并瓣下结构发育不良与紊乱，绝大部分腱索保持未分离状态[14]。国外研究[15-16]发现超过一半的儿童二尖瓣成形需要瓣下操作。劈开或松解乳头肌和切除异常连接腱索等操作，可有效减少影响瓣膜运动的危险因素，改善瓣叶活动度或增加与对侧脱垂小叶的对合高度[16]。
初次手术未完全闭合瓣叶裂或瓣叶裂缝线撕脱是再手术的常见原因[17-18]。初次矫治手术时体重<5 kg，瓣膜组织小且脆弱，矫治手术后组织张力增加，再手术探查时发现瓣叶与补片均存在裂隙[18]。再次完整修复裂隙，可降低远期再手术的风险并提高生存率[19]。瓣叶裂可选择直接缝合，手术时要对合整齐，采用间断缝合方式可预防瓣叶皱褶短缩。如瓣叶裂较大，直接缝合困难，可采用心包补片修补。对于瓣叶裂缝线撕脱再裂开者，修复时可采用加固技术，如心包片垫片等。对于脱垂瓣叶，瓣叶边缘无正常腱索附着（相邻腱索距离>4 mm），瓣叶折叠可帮助有效维持术后二尖瓣功能[2]，但不宜折叠过多以免影响二尖瓣瓣口面积。
CAVSD 矫治术后房室瓣反流引起心室容量负荷增加，心室几何形状改变，进而加重房室瓣环的进行性扩张，反流时间越久，扩张越严重[18]。同期房室瓣环成形，重新建立瓣环与瓣叶的几何关系，具有十分重要的意义。目前尚无适合儿童的商业化二尖瓣成形环，各种生物材料又有易钙化及易扩张的缺点，因此本研究使用 Gore-tex 血管条作为环缩材料。如果瓣环扩张特别显著时，环缩范围可以至前后交界。环缩后的瓣口达到按体重或者体表面积计算的最小瓣口面积即可[1]。本研究患儿均采用了这种手术方式，术后效果良好且未引起瓣膜运动障碍。
再次瓣膜修复的主要作用是为了优化瓣膜的功能并延长需要瓣膜置换的时间。Moran 等[20]报道左侧房室瓣修复后 9 年内免于再手术比例为 85.7%。Prifti 等[18]报道 7 年内免于再干预率为 60%。然而另一项包含 26 例患儿的研究[21]报道，19% 的患者术后 2 年内需要第三次手术干预。国内对于 CAVSD 术后再干预的研究较少，黄健兵等[6]随访 34 例房室间隔缺损瓣膜再次修复患者中，6 例患者 10 年内因重度 LAVVR 行瓣膜置换术。楚军民等[22]随访 9 例 CAVSD 术后因 LAVVR 再次手术患者，分别于术后 1 年、3 年行二尖瓣机械瓣置换术。近两年随访中，本研究 1 例患儿左侧房室瓣已经进展为中量反流，但心功能分级（NYHA）仍为 Ⅰ 级，尚不需要再次干预，但仍需要进一步随访观察。
本研究仍存一定的局限性，为单中心经验报道，样本量偏少，且随访时间偏短，下一步将增加样本量并进一步延长随访时间。
利益冲突：无。
作者贡献：王官玺、马凯、祁磊负责论文撰写和数据处理；李守军负责论文设计；逄坤静提供超声数据；张本青、芮璐、林野、刘锐参与手术并提供部分预后数据；张森、杨阳、冯子聪、毛凤群、袁建辉负责收集随访数据。
2016 年以来，阜外医院针对儿童先天性二尖瓣反流病理特点，针对性提出了“三步法”标准化二尖瓣修复策略，此策略旨在提高二尖瓣成形效果，规范二尖瓣成形手术操作流程，可重复性高，易于青年医生学习，可用于矫治绝大多数先天性二尖瓣反流，近中期结果良好[1-2]。后来该策略逐渐扩展应用于修复完全房室间隔缺损（complete atrioventricular septal defect，CAVSD）术后严重左侧房室瓣反流（left atrioventricular valve regurgitation，LAVVR）。2016 年 1 月至 2019 年 12 月，本团队通过此策略治疗 CAVSD 矫治术后 LAVVR 患儿 11 例，随访结果令人满意，现对其进行总结并推广相关经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择 2016 年 1 月至 2019 年 12 月经超声心动图诊断为 CAVSD 术后严重 LAVVR 患儿，初次手术于外院或本院完成，此次手术采用标准化二尖瓣修复策略。排除标准：（1）合并其它需手术处理的复杂心脏畸形，二尖瓣病变为次要诊断患者；（2）合并二尖瓣狭窄患者；（3）其它外科手术团队矫治患者；（4）年龄>14 周岁患者。住院资料从本院电子病历系统收集，通过门诊、电话或微信等方式，完成出院后患儿病情随访。
1.2 手术方法
原胸骨正中切口进胸，仔细分离胸腔内粘连，常规建立体外循环，经右心房、房间隔径路充分显露左侧房室瓣，仔细探查瓣膜上下、瓣叶、瓣环，明确病理改变，发现存在不同程度的瓣环扩张，瓣叶增厚、僵硬，前后叶对合不拢，单个或多个瓣叶裂隙，瓣下腱索异常或乳头肌发育不良等限制瓣叶活动。进行房室瓣病理改变分类，并完成“三步法”标准化修复。瓣叶裂是再手术的最主要原因，可优先修复瓣叶裂再进行其它手术操作。标准化修复策略主要包括以下三点：（1）松解瓣上和瓣下结构，增加瓣叶活动度，包括：切除二尖瓣瓣上隔膜，劈开或松解融合的乳头肌，剪除异常附着于瓣体的腱索；（2）纠正对合错位的瓣叶：直接缝合或心包片修补瓣叶裂，折叠冗长的瓣尖，对合错位的瓣叶交界，瓣叶面积不足时可考虑自体心包扩大瓣叶面积；（3）瓣环操作：环缩后瓣环，防止瓣环扩张。如合并其它异常畸形，如房或室水平残余分流，同期进行修补。如三尖瓣瓣环明显扩张，出现中大量反流，同期行三尖瓣成形。修复完毕后进行注水试验判断二尖瓣成形效果，心脏复跳后行食管超声检查评估二尖瓣功能。如提示中度以上反流，考虑再次成形或瓣膜置换术。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 25.0 统计软件进行统计学分析。服从正态分布的连续变量用均数±标准差（±s）表示，不服从正态分布的连续变量用中位数和最小值、最大值表示，分类变量用频数或百分比表示。连续变量的比较采用 t 检验或非参数 Mann-Whitney U 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批，批准号：2017-977。
2 结果
2.1 一般资料
本研究共纳入患儿 11 例，其中男 5 例、女 6 例，中位年龄 56（22～152）个月，身高 106（75～141）cm，体重 18（8～27）kg。3 例患儿既往在阜外医院完成首次矫治，其余 8 例在外院完成首次矫治手术。Rastelli 分型为 A 型 9 例，C 型 2 例，与初次手术间隔时间为 48（8～149）个月。术前完成超声心动图检查，均为重度 LAVVR，并初步判断瓣膜运动、病理改变类型。胸部 X 线片提示心影显著增大，心胸比为 0.71±0.56，肺血增多。术前心功能分级（NYHA）为 Ⅲ 或 Ⅳ 级，合并嗜睡、疲劳、运动耐力下降或发育不良等症状。
2.2 手术结果
瓣叶裂和瓣环严重扩张是再手术的最常见原因，左侧房室瓣病理改变及手术操作见表 1。术中同期完成三尖瓣成形 3 例，右室流出道异常肌束切除 1 例。平均主动脉阻断时间（54.6±21.5）min，体外循环时间（107.4±38.1）min，术后超声心动图结果提示微量反流 8 例，少量反流 3 例，无二次手术病例。经呼吸机使用时间（16.4±16.3）h，平均住 ICU 时间（2.3±2.5）d，恢复顺利，术后无死亡。所有患儿术中采用 Gore-tex 血管条带环缩后瓣环，术后接受常规抗血小板治疗。治疗方案为：术后第 1 d 开始口服阿司匹林 3～5 mg/kg，每日 1 次，共 6 个月。
表1
患者再手术原因及手术方法［例（%）］
2.3 随访结果
平均随访时间（29.0±12.8）个月，超声心动图结果提示二尖瓣微少量反流 5 例（45.5%），中量反流 1 例（9.1%），未见二尖瓣狭窄。心功能明显改善，活动能力增强，心功能分级（NYHA）均为 Ⅰ 级。胸部 X 线片提示：心影较术前明显缩小，心胸比率为 0.62±0.34，肺血较术前明显减少。
3 讨论
LAVVR 是 CAVSD 术后再干预的最常见原因，再干预率为 0～18.8%[3-5]。LAVVR 可导致左室容量负荷增加，如持续存在且不断进展，可能导致心室功能障碍，选择恰当的手术方式及时治疗，可有效改善生存质量及生存率[6]。儿童二尖瓣置换术后并发症及死亡率较高，且理想瓣膜很难获得，因此再次成形修复仍是最佳治疗方式[7-9]。导致二尖瓣反流的病理改变多样，且儿童尚处于生长发育阶段，因此目前二尖瓣成形术式的选择尚无统一标准，可重复性低[10-11]。阜外医院总结既往先天性二尖瓣反流经验，自 2016 年开展实施标准化二尖瓣成形策略，易于学习，可重复性高[1-2]，并逐步将适应症扩展到复杂二尖瓣反流或二次手术，近中期随访结果较好。
结合术前超声心动图及术中解剖结构探查，依次明确导致 LAVVR 的病理改变是手术成功的关键。同国外研究类似[12-14]，我们发现此类患者房室瓣均存在不同程度的先天性发育不良和房室瓣明显扩张。瓣上、瓣下结构发育异常包括瓣上隔膜、瓣叶边缘无正常腱索附着、异常腱索连接瓣体、乳头肌发育不良或融合等。瓣叶异常包括瓣叶发育短小、瓣叶存在裂隙，且存在不同程度的纤维化增厚、瓣缘卷曲，甚至脱垂等。研究[6, 12-14]认为初次矫治手术时未能完美缝合前瓣叶裂隙或者缝合后撕脱，远期更容易发生严重的房室瓣反流。本研究所有患儿均合并严重的瓣环扩张，可能与瓣膜反流引起心室容量负荷增加、功能性扩张有关。
针对个体的房室瓣病理特点，依照标准化修复策略依次操作，可有效增加手术的可重复性并提高房室瓣修复效果。积极的瓣下处理极其重要，CAVSD 术后 LAVVR 患儿往往合并瓣下结构发育不良与紊乱，绝大部分腱索保持未分离状态[14]。国外研究[15-16]发现超过一半的儿童二尖瓣成形需要瓣下操作。劈开或松解乳头肌和切除异常连接腱索等操作，可有效减少影响瓣膜运动的危险因素，改善瓣叶活动度或增加与对侧脱垂小叶的对合高度[16]。
初次手术未完全闭合瓣叶裂或瓣叶裂缝线撕脱是再手术的常见原因[17-18]。初次矫治手术时体重<5 kg，瓣膜组织小且脆弱，矫治手术后组织张力增加，再手术探查时发现瓣叶与补片均存在裂隙[18]。再次完整修复裂隙，可降低远期再手术的风险并提高生存率[19]。瓣叶裂可选择直接缝合，手术时要对合整齐，采用间断缝合方式可预防瓣叶皱褶短缩。如瓣叶裂较大，直接缝合困难，可采用心包补片修补。对于瓣叶裂缝线撕脱再裂开者，修复时可采用加固技术，如心包片垫片等。对于脱垂瓣叶，瓣叶边缘无正常腱索附着（相邻腱索距离>4 mm），瓣叶折叠可帮助有效维持术后二尖瓣功能[2]，但不宜折叠过多以免影响二尖瓣瓣口面积。
CAVSD 矫治术后房室瓣反流引起心室容量负荷增加，心室几何形状改变，进而加重房室瓣环的进行性扩张，反流时间越久，扩张越严重[18]。同期房室瓣环成形，重新建立瓣环与瓣叶的几何关系，具有十分重要的意义。目前尚无适合儿童的商业化二尖瓣成形环，各种生物材料又有易钙化及易扩张的缺点，因此本研究使用 Gore-tex 血管条作为环缩材料。如果瓣环扩张特别显著时，环缩范围可以至前后交界。环缩后的瓣口达到按体重或者体表面积计算的最小瓣口面积即可[1]。本研究患儿均采用了这种手术方式，术后效果良好且未引起瓣膜运动障碍。
再次瓣膜修复的主要作用是为了优化瓣膜的功能并延长需要瓣膜置换的时间。Moran 等[20]报道左侧房室瓣修复后 9 年内免于再手术比例为 85.7%。Prifti 等[18]报道 7 年内免于再干预率为 60%。然而另一项包含 26 例患儿的研究[21]报道，19% 的患者术后 2 年内需要第三次手术干预。国内对于 CAVSD 术后再干预的研究较少，黄健兵等[6]随访 34 例房室间隔缺损瓣膜再次修复患者中，6 例患者 10 年内因重度 LAVVR 行瓣膜置换术。楚军民等[22]随访 9 例 CAVSD 术后因 LAVVR 再次手术患者，分别于术后 1 年、3 年行二尖瓣机械瓣置换术。近两年随访中，本研究 1 例患儿左侧房室瓣已经进展为中量反流，但心功能分级（NYHA）仍为 Ⅰ 级，尚不需要再次干预，但仍需要进一步随访观察。
本研究仍存一定的局限性，为单中心经验报道，样本量偏少，且随访时间偏短，下一步将增加样本量并进一步延长随访时间。
利益冲突：无。
作者贡献：王官玺、马凯、祁磊负责论文撰写和数据处理；李守军负责论文设计；逄坤静提供超声数据；张本青、芮璐、林野、刘锐参与手术并提供部分预后数据；张森、杨阳、冯子聪、毛凤群、袁建辉负责收集随访数据。
