主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指主动脉内膜和中层弹力膜撕裂，血液经内膜破口进入主动脉壁中层，顺行、逆行剥离形成假腔，并通过一个或者多个破口与主动脉腔相交通。该病突发且进展十分迅速，是一种致死率非常高的疾病，及时手术是挽救生命的主要措施之一[1]。术后早期并发症仍是 AD 患者院内死亡的主要因素[2]，其中尤其以脑神经系统并发症多见，术后脑神经系统并发症一旦出现必然会延长患者的住院时间，增加住院费用，影响预后。目前相关研究较少，整理近 15 年相关研究，术前、术中、术后相关危险因素研究热点见图 1。急性 A 型 AD 急诊术后危险因素可能包括年龄、术中峰值血糖浓度、术前白细胞、术后低心排血量、停循环时间、体外循环时间、ICU 时间、术前肾功能不全等。目前较多有关的危险因素没有被纳入为研究因素，有一定的局限性。因此通过回顾病例，纳入更多围手术期相关危险因素，为减少急性 AD 手术围手术期神经系统并发症发生提供理论依据，对急性 A 型 AD 患者的治疗和预后评估有重要意义
图1
主动脉夹层手术术前、术中、术后相关危险因素研究热点
a：术前资料；b：术中资料；c：术后资料
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入 2018 年 10 月至 2019 年 5 月收治于上海市德达医院的 51 例急性 A 型 AD 患者，经胸腹部 CT 检查提示夹层累及升主动脉的急性 A 型 AD 患者均于 24 h 内行急诊手术。将患者分为两组，术后出现神经系统功能不全为 N1 组（n=12），未出现神经系统功能不全为 N0 组（n=39）。
1.2 方法
分析两组患者的临床资料，探讨急诊术后出现神经系统功能不全的相关危险因素和独立危险因素。纳入的危险因素包括：年龄、高血压、吸烟、身高、体重、肾小球滤过率、白细胞、血红蛋白、血小板、血糖、总蛋白、肌酐、凝血因子活性 R、纤维蛋白原、D-二聚体、乳酸、体外循环时间、主动脉阻断时间、停循环时间、手术时间、输红细胞、气管插管时间、ICU 住院时间等。
1.3 统计学分析
应用 SPSS 25.0 软件进行统计学分析。将计数资料用百分比表示，组间比较用卡方检验，计量资料用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用 t 检验，单因素分析筛选相关影响因素，将 P<0.1 的因素导入多因素 logistic 回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过我院医学伦理委员会审批，批准号：###。
2 结果
2.1 手术结果
全组共 51 例患者，其中男 37 例（72.5%）、女 14 例（27.5%），年龄 29～85（55.1±12.3）岁。吸烟者 29 例（56.9%），高血压患者 39 例（76.5%）。术后出现神经系统并发症患者 12 例（23.5%），总体手术平均时间（320.9±79.2）min，转机时间（164.0±49.0）min；主动脉阻断时间（85.6±26.0）min，深低温停循环时间（18.0±6.2）min。P1 组与 P0 组患者临床资料比较见表 1。N1 组和 N0 组患者临床资料比较见表 1。
表1
两组患者临床资料比较（
）
2.2 术后出现神经系统功能不全的相关和独立危险因素
根据表 2 结果，年龄、术前 D-二聚体、气管插管时间和住 ICU 时间、术前凝血因子活性 R 为急性 A 型 AD 急诊手术术后神经系统并发症的相对危险因素。将上述因素纳入多因素 logistic 回归分析，结果显示，术前凝血因子活性 R（OR=2.013，95%CI 1.008～4.021，P=0.047）是急性 A 型 AD 手术术后神经系统并发症的独立危险因素。
表2
急性 A 型 AD 术后出现神经系统并发症的独立危险因素分析
3 讨论
目前神经系统并发症仍然是急性 A 型 AD 手术后最常见的并发症，一过性脑功能紊乱占多数[3]，其次是脊髓损伤和脑梗死。本组研究中患者年龄是神经系统并发症的相对危险因素。罗海燕等[4]的研究指出，年龄>70 岁是 TND 出现的独立危险因素。闫成雷等[5]报道，年轻 A 型 AD 患者中，术后脑神经系统功能不全发生率较低。可能原因为高龄患者脑血管粥样硬化发生较多，颈部血管狭窄发生率较高，在体外循环转机过程中可能引起斑块脱落或脑部灌注不足现象，引起术后脑神经系统并发症[6]。也有研究[7]表明伴有颈动脉粥样硬化的急性 A 型 AD 患者，术后中枢神经系统并发症的发生率升高。颈动脉粥样硬化与年龄呈正相关关系，也反映了全身主要血管区域的总发展趋势，进一步印证了年龄是神经系统并发症的危险因素。
1993 年 Svensson 等[8]对 656 例夹层患者在深低温停循环下行主动脉手术，研究中见深低温停循环的时间超过 40 min 后，术后脑神经系统并发症的发生率开始升高，超过 65 min 后，术后死亡率将明显增加。最新一项研究[9]表明，术后低心排血量、停循环时间过长是引起术后脑血管事件的危险因素，脑血管事件组平均停循环时间为（38.2±12.5）min，未出现脑血管事件组为（26.2±10.8）min，差异有统计学意义。本研究中深低温停循环时间与脑神经系统并发症没有明显关联，考虑本组患者深低温停循环时间均控制在一定范围内，因此影响较小，可以得到结论：当深低温停循环时间控制在 18.5 min 内不会对神经系统并发症产生明显影响。
术前 D-二聚体为术后神经系统并发症的相对危险因素，Smith 等[10]发现，D-二聚体中-高度增高的比例在心脏缺血性疾病患者中为 75.2%，在缺血性脑卒中患者中为 81.7%。有研究[11]表明，D-二聚体与弥散性血管内凝血（DIC）有直接关系，DIC 的发生可以导致脑血管疾病。2014 年欧洲胸主动脉疾病指南[12]建议对所有怀疑患有急性主动脉疾病的患者进行 D-二聚体检测。D-二聚体阳性对急性主动脉疾病具有一定的诊断意义。在此基础上，Vele E 等[13]的研究表明，腹主动脉瘤的进展与血浆 D-二聚体浓度增加之间存在强烈的正相关关系。动脉瘤扩大的患者血浆 D-二聚体的值高于对照组，这进一步提示 D-二聚体对于动脉瘤的发展具有一定影响。而现阶段还没有相关研究证实血浆 D-二聚体浓度与急性 A 型 AD 术后神经系统并发症之间的关系。
术前凝血因子活性 R 为术后神经系统并发症的独立危险因素，术前凝血因子 R<4 的患者发生神经系统并发症的风险增加 2 倍。凝血因子活性 R 值表示从放入血液标本开始到第一个纤维蛋白形成所用的时间，R 值缩短表示凝血因子活性升高，血液呈高凝状态；反之，表示凝血因子缺乏或应用了抗凝剂[14]。有研究[15]表明，当凝血功能出现异常（高凝状态）时，脑神经系统并发症发生几率升高。
本研究还发现气管插管时间和住 ICU 时间为术后出现神经系统并发症的相关危险因素，两项指标之间关联性较明显，尽早拔除气管插管可缩短住 ICU 时间。住 ICU 及气管插管患者自主活动较差，卧床制动易形成静脉血栓，住 ICU 时间较长，肢体约束、尿管及周围噪音等容易引起烦躁和恐慌，长时间在强光暴露下，易昼夜颠倒，睡眠质量下降，造成一定的神经功能紊乱[16]。
综上所述，凝血因子活性 R 对于患者术后神经系统并发症有较高的评估价值，建议对急性 A 型 AD 患者术前常规行血栓弹力图检查。针对术前高龄患者、凝血因子活性 R 降低（<4）患者，建议采取更加积极的脑保护措施。
利益冲突：无。
作者贡献：郎群负责论文设计、整理和分析数据；李轶江负责论文设计和修改；彭昊负责数据库设计及论文设计；简锴陶负责论文设计。
主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指主动脉内膜和中层弹力膜撕裂，血液经内膜破口进入主动脉壁中层，顺行、逆行剥离形成假腔，并通过一个或者多个破口与主动脉腔相交通。该病突发且进展十分迅速，是一种致死率非常高的疾病，及时手术是挽救生命的主要措施之一[1]。术后早期并发症仍是 AD 患者院内死亡的主要因素[2]，其中尤其以脑神经系统并发症多见，术后脑神经系统并发症一旦出现必然会延长患者的住院时间，增加住院费用，影响预后。目前相关研究较少，整理近 15 年相关研究，术前、术中、术后相关危险因素研究热点见图 1。急性 A 型 AD 急诊术后危险因素可能包括年龄、术中峰值血糖浓度、术前白细胞、术后低心排血量、停循环时间、体外循环时间、ICU 时间、术前肾功能不全等。目前较多有关的危险因素没有被纳入为研究因素，有一定的局限性。因此通过回顾病例，纳入更多围手术期相关危险因素，为减少急性 AD 手术围手术期神经系统并发症发生提供理论依据，对急性 A 型 AD 患者的治疗和预后评估有重要意义
图1
主动脉夹层手术术前、术中、术后相关危险因素研究热点
a：术前资料；b：术中资料；c：术后资料
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入 2018 年 10 月至 2019 年 5 月收治于上海市德达医院的 51 例急性 A 型 AD 患者，经胸腹部 CT 检查提示夹层累及升主动脉的急性 A 型 AD 患者均于 24 h 内行急诊手术。将患者分为两组，术后出现神经系统功能不全为 N1 组（n=12），未出现神经系统功能不全为 N0 组（n=39）。
1.2 方法
分析两组患者的临床资料，探讨急诊术后出现神经系统功能不全的相关危险因素和独立危险因素。纳入的危险因素包括：年龄、高血压、吸烟、身高、体重、肾小球滤过率、白细胞、血红蛋白、血小板、血糖、总蛋白、肌酐、凝血因子活性 R、纤维蛋白原、D-二聚体、乳酸、体外循环时间、主动脉阻断时间、停循环时间、手术时间、输红细胞、气管插管时间、ICU 住院时间等。
1.3 统计学分析
应用 SPSS 25.0 软件进行统计学分析。将计数资料用百分比表示，组间比较用卡方检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t 检验，单因素分析筛选相关影响因素，将 P<0.1 的因素导入多因素 logistic 回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过我院医学伦理委员会审批，批准号：###。
2 结果
2.1 手术结果
全组共 51 例患者，其中男 37 例（72.5%）、女 14 例（27.5%），年龄 29～85（55.1±12.3）岁。吸烟者 29 例（56.9%），高血压患者 39 例（76.5%）。术后出现神经系统并发症患者 12 例（23.5%），总体手术平均时间（320.9±79.2）min，转机时间（164.0±49.0）min；主动脉阻断时间（85.6±26.0）min，深低温停循环时间（18.0±6.2）min。P1 组与 P0 组患者临床资料比较见表 1。N1 组和 N0 组患者临床资料比较见表 1。
表1
两组患者临床资料比较（）
2.2 术后出现神经系统功能不全的相关和独立危险因素
根据表 2 结果，年龄、术前 D-二聚体、气管插管时间和住 ICU 时间、术前凝血因子活性 R 为急性 A 型 AD 急诊手术术后神经系统并发症的相对危险因素。将上述因素纳入多因素 logistic 回归分析，结果显示，术前凝血因子活性 R（OR=2.013，95%CI 1.008～4.021，P=0.047）是急性 A 型 AD 手术术后神经系统并发症的独立危险因素。
表2
急性 A 型 AD 术后出现神经系统并发症的独立危险因素分析
3 讨论
目前神经系统并发症仍然是急性 A 型 AD 手术后最常见的并发症，一过性脑功能紊乱占多数[3]，其次是脊髓损伤和脑梗死。本组研究中患者年龄是神经系统并发症的相对危险因素。罗海燕等[4]的研究指出，年龄>70 岁是 TND 出现的独立危险因素。闫成雷等[5]报道，年轻 A 型 AD 患者中，术后脑神经系统功能不全发生率较低。可能原因为高龄患者脑血管粥样硬化发生较多，颈部血管狭窄发生率较高，在体外循环转机过程中可能引起斑块脱落或脑部灌注不足现象，引起术后脑神经系统并发症[6]。也有研究[7]表明伴有颈动脉粥样硬化的急性 A 型 AD 患者，术后中枢神经系统并发症的发生率升高。颈动脉粥样硬化与年龄呈正相关关系，也反映了全身主要血管区域的总发展趋势，进一步印证了年龄是神经系统并发症的危险因素。
1993 年 Svensson 等[8]对 656 例夹层患者在深低温停循环下行主动脉手术，研究中见深低温停循环的时间超过 40 min 后，术后脑神经系统并发症的发生率开始升高，超过 65 min 后，术后死亡率将明显增加。最新一项研究[9]表明，术后低心排血量、停循环时间过长是引起术后脑血管事件的危险因素，脑血管事件组平均停循环时间为（38.2±12.5）min，未出现脑血管事件组为（26.2±10.8）min，差异有统计学意义。本研究中深低温停循环时间与脑神经系统并发症没有明显关联，考虑本组患者深低温停循环时间均控制在一定范围内，因此影响较小，可以得到结论：当深低温停循环时间控制在 18.5 min 内不会对神经系统并发症产生明显影响。
术前 D-二聚体为术后神经系统并发症的相对危险因素，Smith 等[10]发现，D-二聚体中-高度增高的比例在心脏缺血性疾病患者中为 75.2%，在缺血性脑卒中患者中为 81.7%。有研究[11]表明，D-二聚体与弥散性血管内凝血（DIC）有直接关系，DIC 的发生可以导致脑血管疾病。2014 年欧洲胸主动脉疾病指南[12]建议对所有怀疑患有急性主动脉疾病的患者进行 D-二聚体检测。D-二聚体阳性对急性主动脉疾病具有一定的诊断意义。在此基础上，Vele E 等[13]的研究表明，腹主动脉瘤的进展与血浆 D-二聚体浓度增加之间存在强烈的正相关关系。动脉瘤扩大的患者血浆 D-二聚体的值高于对照组，这进一步提示 D-二聚体对于动脉瘤的发展具有一定影响。而现阶段还没有相关研究证实血浆 D-二聚体浓度与急性 A 型 AD 术后神经系统并发症之间的关系。
术前凝血因子活性 R 为术后神经系统并发症的独立危险因素，术前凝血因子 R<4 的患者发生神经系统并发症的风险增加 2 倍。凝血因子活性 R 值表示从放入血液标本开始到第一个纤维蛋白形成所用的时间，R 值缩短表示凝血因子活性升高，血液呈高凝状态；反之，表示凝血因子缺乏或应用了抗凝剂[14]。有研究[15]表明，当凝血功能出现异常（高凝状态）时，脑神经系统并发症发生几率升高。
本研究还发现气管插管时间和住 ICU 时间为术后出现神经系统并发症的相关危险因素，两项指标之间关联性较明显，尽早拔除气管插管可缩短住 ICU 时间。住 ICU 及气管插管患者自主活动较差，卧床制动易形成静脉血栓，住 ICU 时间较长，肢体约束、尿管及周围噪音等容易引起烦躁和恐慌，长时间在强光暴露下，易昼夜颠倒，睡眠质量下降，造成一定的神经功能紊乱[16]。
综上所述，凝血因子活性 R 对于患者术后神经系统并发症有较高的评估价值，建议对急性 A 型 AD 患者术前常规行血栓弹力图检查。针对术前高龄患者、凝血因子活性 R 降低（<4）患者，建议采取更加积极的脑保护措施。
利益冲突：无。
作者贡献：郎群负责论文设计、整理和分析数据；李轶江负责论文设计和修改；彭昊负责数据库设计及论文设计；简锴陶负责论文设计。
