引用本文： 李斌, 刘爱军, 司锐, 杨明, 范祥明, 苏俊武. 功能性单心室合并完全型肺静脉异位引流的外科治疗和中期随访结果. 中国胸心血管外科临床杂志, 2021, 28(3): 344-348. doi: 10.7507/1007-4848.202009050 复制
功能性单心室（functional single ventricle，FSV）的治疗效果已经得到明显改善，但合并完全型肺静脉异位引流（total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC）的外科治疗效果仍较差。国内多个中心结果显示 FSV 合并 TAPVC 治疗的中位年龄偏大，在 1 岁左右，院内死亡率约 15%～20%，1 年生存率约 60%～80%[1]。国外结果显示治疗中位年龄均偏小，多在 1个月左右，极少数超过 1 岁，5 年生存率约 30%～55%[2-3]。该复合畸形的外科治疗仍然是小儿心脏外科的难题，中远期治疗效果不理想。我们回顾性分析近 10 年我院收治的 12 例行 FSV 矫治合并 TAPVC 矫治的临床资料和随访结果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2008 ～ 2018 年首都医科大学附属北京安贞医院共收治 12 例同时行FSV矫治和TAPVC矫治的患者，其中男 6 例、女 6 例，年龄 2.3（1～21）岁，体重 11.3（7.0～44.0）kg。心室形态以解剖性单心室为主 8 例，以双心室形态为主 4 例。完全型肺静脉异位引流心上型 10 例，混合型 2 例。合并右房异构 10 例，术前合并肺静脉梗阻 6 例（超声心动图检查提示流速>1.2 m/s）。合并肺动脉瓣闭锁 2 例，肺动脉瓣狭窄 10 例。合并双侧上腔静脉 6 例；见表 1。2例患者来我院前已行肺动脉环缩术和体肺分流+体肺侧枝封堵术。所有患者术前均行超声心动图及心脏大血管 CTA 检查明确诊断。
表1
12 例 FSV 合并 TAPVC 患者临床资料和解剖特点［例（%）］
1.2 手术方法
1.2.1 手术情况
所有患者均在全身麻醉低温体外循环下进行，经正中切口进胸。冷灌心脏停搏液行心肌保护，所有 12 例患者均行 TAPVC 矫治+双向 Glenn 术。心上型 TAPVC 采用心上法，横切左心耳和左房后壁，对应位置切开共同静脉干至左、右肺静脉分叉处，6-0 Maxon 可吸收线吻合，如吻合口张力大，前壁用自体心包片加宽。混合型 TAPVC 合并心下型时，切开共同静脉干和左房后壁吻合。Glenn 术于心脏复跳后完成，上腔静脉近心端切断 5-0 Prolene 连续缝闭，远心端和肺动脉 6-0 Maxon 可吸收线行端侧吻合。在 6 例合并双侧上腔静脉的患者中，完成双侧双向 Glenn 2 例，保留左侧上腔静脉 2 例，部分结扎一侧上腔静脉 1 例，完全结扎一侧上腔静脉 1 例。另外房室瓣成形 3 例，肺动脉环缩 2 例，BT 管道切断取出 1 例；见图 1。
图1
FSV 合并 TAPVC 患者外科治疗
FSV：功能性单心室；TAPVC：完全型肺静脉异位引流
1.2.2 肺静脉梗阻的处理
6 例肺静脉梗阻患者，TAPVC 类型 4 例心上型，2 例混合型，梗阻部位及流速见表 2。所有患者均在体外循环下先完成共同静脉干与左房的吻合，再行 Glenn 术。例 1 将垂直静脉直接结扎。例 2～5 合并双侧上腔静脉且共同静脉入单侧上腔。例 2 完成右侧 Glenn 后，阻断左侧上腔，中心静脉压明显升高，予以保留左侧上腔静脉。例 3 结扎细小单支梗阻的肺静脉，该例患者漏诊左侧上腔静脉。例 4 和例 5 肺静脉回流入左侧上腔静脉且位置较高，回流口远端上腔静脉距离肺动脉远，存在无名静脉，例 4 右侧上腔偏细，完成右侧 Glenn 术后，部分结扎左侧上腔静脉，例 5 完成左侧 Glenn 术后，结扎右侧上腔静脉。例 6 结扎回流入无名静脉的肺静脉。
表2
合并肺静脉梗阻功能性 SV 和 TAPVC 患者临床资料情况
1.3 术后随访
患者以定期门诊复查和电话随访的方式，了解患者的生存和生活状态等情况，了解术后超声心动图相关数据，并告知患者监护人本研究的目的和意义，征得理解和同意。
1.4 统计学分析
应用 IBM SPSS 23.0 软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（
±s）表示，不符合正态分布的计量资料以中位数表示，计数资料采用频数和百分比表示。采用单因素 Cox 回归分析死亡的危险因素。采用 Kaplan-Meier 法绘制生存曲线。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会审批，批准号：2020057X。
2 结果
所有患者术后均顺利脱离体外循环，体外循环时间（113.8±42.5）min，心肌阻断时间（57.7±31.7）min。院内死亡 3 例（3/12，25%），死亡原因肺动脉高压、低氧血症和败血症肺出血。中位随访时间 48.3（1～118）个月，随访死亡 4 例，死亡原因均为心功能衰竭。死亡患者中有 4 例术前存在肺静脉梗阻，死亡原因均非肺静脉狭窄原因，且术后及随访超声心动图检查所有患者未出现肺静脉吻合口狭窄；见表 2。
进一步对患者临床资料（性别、年龄、体重、心室形态等变量）进行单因素 Cox 回归分析未发现死亡的危险因素；见表 3。肺静脉梗阻（HR=0.826，95%CI 0.388～1.758，P=0.621）不是影响死亡的危险因素。Kaplan-Meier 法生存分析见图 2，1 年和 3 年总体生存率分别为 58.3%（95%CI 27%～80%）和 40%（95%CI 13%～65%）。
表3
单因素 Cox 回归分析术后死亡的危险因素
图2
Kaplan-Meier 法分析 FSV 合并 TAPVC 患者生存率
3 讨论
单心室矫治的手术效果不断提高，但当合并 TAPVC 时，病理改变变得更为复杂，即使尽早外科手术干预，死亡率仍较高、远期效果不理想。国外对于这部分患者初次治疗中位年龄较早，约 1 个月左右，认为早期解除肺静脉梗阻、改善肺动脉高压利于缓解和改善肺血管病变，能改善单心室矫治结局，但该类型病例 5 年生存率约 30%～55%[2-3]，结果不理想。而国内存在发现晚、就诊晚的原因，手术时中位年龄较大，约 1 岁左右[1]。本组病例年龄均偏大，中位年龄 2.3（1～21）岁，因此对我们这组大龄患者的治疗经验进行总结。
FSV 患者如合并心外型 TAPVC（心上型、心下型或混合型）时均需进行手术矫治，但不管是院内死亡率或者远期生存率较单纯 FSV 患者明显降低。TAPVC 的类型（混合型）、术前肺静脉梗阻、治疗时年龄小、右心室优势等是 FSV 合并 TAPVC 患者的死亡危险因素[4-7]。在同期行 Glenn 手术时，合并或漏诊 TAPVC 以及肺静脉梗阻的存在增加肺血管的阻力，是 Glenn 手术的危险因素。对于 FSV 合并 TAPVC 肺静脉梗阻较重的新生儿，可在新生儿期行 TAPVC 矫治并解除肺静脉狭窄，缓解肺血管阻力、改善肺淤血，保护肺血管床，为后期行单心室矫治提供条件。术后复发肺静脉狭窄也是影响患者预后的重要因素之一[3]。FSV 合并 TAPVC 患者尸检发现，随着年龄的变化，肺静脉扩张、肺静脉壁增厚，组织染色显示肺静脉出现动脉化改变、肺动脉肌化程度增加[8]，导致术后及后期患者肺阻力维持较高水平，影响 FSV 合并 TAPVC 患者生存率。本研究中术前 6 例合并肺静脉狭窄，均在术中解除梗阻，术后超声心动图检查肺静脉吻合口流速均在 1.2 m/s 以下，其中 4 例死亡，占 66.7%，因病例数少，术前肺静脉梗阻并未发现是危险因素。
内脏异位综合征（heterotaxy syndrome）是由于胚胎时期左、右体轴不对称结构发育异常引起的心脏和心外脏器的位置异常。多合并复杂先天性心脏畸形，心脏层面，根据心耳形态分为左侧异构和右侧异构，右侧异构又称无脾综合征，双侧心耳形态均为右心耳形态，腹腔脏器表现有无脾脏、中位肝、胃泡位于腹腔右侧，双侧主气管为右侧气管形态，肺为三叶；左侧异构又称多脾综合征，双侧心耳形态均为左心耳形态，腹腔脏器表现多脾脏、常合并下腔静脉肝段缺如。心房异构中右侧异构多见，在胚胎发育期，肺静脉属于左侧结构，右房异构时肺静脉无法和左心房连接，形成异位回流，通常经上腔静脉或下腔静脉回流入心房（心上型或心下型），或直接回流入形态右心房（心内型），亦或是混合型。心脏异位综合征患者行单心室矫治相较于双心室矫治，死亡率高、生存率低，预后不理想[9]。合并 TAPVC、中度及以上房室瓣关闭不全和第一期姑息手术是死亡的危险因素[10]。本研究中右房异构 10 例（83.3%），其中 6 例死亡，占死亡病例的 85.7%，因病例数少，右房异构并未发现是危险因素。
我们的体会：（1）术前明确 TAPVC 解剖特点。TAPVC 患者肺静脉回流方式多种多样，除心内型外均需手术矫治，易合并肺静脉梗阻，梗阻的部位差异较大。术前需仔细评估：共同腔大小、位置，与心房吻合的位置关系；对于心上型，肺静脉回流入上腔静脉的位置；如果汇入口在上腔静脉高位，是否影响行 Glenn 手术；如为双侧上腔静脉，回流侧上腔静脉是否可行 Glenn；选择保留或结扎单侧上腔静脉，预后均差；肺静脉梗阻解除的可能性。（2）肺动脉高压的评估。Glenn 手术对肺血管条件要求苛刻，存在肺前向血流受阻（肺动脉闭锁或肺动脉狭窄），且不存在肺静脉梗阻时，一般不存在肺动脉高压。开胸后和完成 TAPVC 矫治停机后分别肺动脉内测压，肺动脉平均压低于 20 mm Hg，行 Glenn 手术，如高于 20 mm Hg，加做肺动脉环缩术。但对于存在肺静脉梗阻的肺高压患者，肺血管阻力高，部分患者体外循环术后肺动脉压力得到改善，则可行 Glenn 手术，如肺动脉压力仍较高，则放弃同期行 Glenn 手术。排除解剖矫治问题，术后中心静脉高于 20 mm Hg 的患者，使用肺动脉高压靶向药物降低肺阻力对患者的恢复是有利的。（3）肺静脉梗阻的处理。肺静脉梗阻致肺淤血，长期引起肺动脉高压。完成 TAPVC 矫治时解除术前肺静脉梗阻至关重要，精细的吻合避免术后肺静脉狭窄的发生也是提高患者存活率的重要因素。
本研究的局限性：病例数少，无法有效地分析和评估我中心患者死亡的危险因素，单因素 Cox 分析未发现影响死亡的因素。
综上，FSV 合并 TAPVC 属于复杂先天性心脏畸形，常合并右房异构。合并心外型（心上型和心下型）TAPVC 时，行单心室矫治需同期外科手术矫治，但因其复杂的病理改变，手术效果和预后并不理想。本组患者就诊年龄偏大，总体死亡率高，早发现、早诊断、早治疗可能提高这类患者的手术效果和生存率。
利益冲突：无。
作责贡献：李斌负责总结整理患者资料、论文设计和撰写；刘爱军负责论文部分设计；杨明负责整理部分资料；司锐负责整理随访资料和电话随访；范祥明和苏俊武负责论文总体设计和手术。
功能性单心室（functional single ventricle，FSV）的治疗效果已经得到明显改善，但合并完全型肺静脉异位引流（total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC）的外科治疗效果仍较差。国内多个中心结果显示 FSV 合并 TAPVC 治疗的中位年龄偏大，在 1 岁左右，院内死亡率约 15%～20%，1 年生存率约 60%～80%[1]。国外结果显示治疗中位年龄均偏小，多在 1个月左右，极少数超过 1 岁，5 年生存率约 30%～55%[2-3]。该复合畸形的外科治疗仍然是小儿心脏外科的难题，中远期治疗效果不理想。我们回顾性分析近 10 年我院收治的 12 例行 FSV 矫治合并 TAPVC 矫治的临床资料和随访结果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2008 ～ 2018 年首都医科大学附属北京安贞医院共收治 12 例同时行FSV矫治和TAPVC矫治的患者，其中男 6 例、女 6 例，年龄 2.3（1～21）岁，体重 11.3（7.0～44.0）kg。心室形态以解剖性单心室为主 8 例，以双心室形态为主 4 例。完全型肺静脉异位引流心上型 10 例，混合型 2 例。合并右房异构 10 例，术前合并肺静脉梗阻 6 例（超声心动图检查提示流速>1.2 m/s）。合并肺动脉瓣闭锁 2 例，肺动脉瓣狭窄 10 例。合并双侧上腔静脉 6 例；见表 1。2例患者来我院前已行肺动脉环缩术和体肺分流+体肺侧枝封堵术。所有患者术前均行超声心动图及心脏大血管 CTA 检查明确诊断。
表1
12 例 FSV 合并 TAPVC 患者临床资料和解剖特点［例（%）］
1.2 手术方法
1.2.1 手术情况
所有患者均在全身麻醉低温体外循环下进行，经正中切口进胸。冷灌心脏停搏液行心肌保护，所有 12 例患者均行 TAPVC 矫治+双向 Glenn 术。心上型 TAPVC 采用心上法，横切左心耳和左房后壁，对应位置切开共同静脉干至左、右肺静脉分叉处，6-0 Maxon 可吸收线吻合，如吻合口张力大，前壁用自体心包片加宽。混合型 TAPVC 合并心下型时，切开共同静脉干和左房后壁吻合。Glenn 术于心脏复跳后完成，上腔静脉近心端切断 5-0 Prolene 连续缝闭，远心端和肺动脉 6-0 Maxon 可吸收线行端侧吻合。在 6 例合并双侧上腔静脉的患者中，完成双侧双向 Glenn 2 例，保留左侧上腔静脉 2 例，部分结扎一侧上腔静脉 1 例，完全结扎一侧上腔静脉 1 例。另外房室瓣成形 3 例，肺动脉环缩 2 例，BT 管道切断取出 1 例；见图 1。
图1
FSV 合并 TAPVC 患者外科治疗
FSV：功能性单心室；TAPVC：完全型肺静脉异位引流
1.2.2 肺静脉梗阻的处理
6 例肺静脉梗阻患者，TAPVC 类型 4 例心上型，2 例混合型，梗阻部位及流速见表 2。所有患者均在体外循环下先完成共同静脉干与左房的吻合，再行 Glenn 术。例 1 将垂直静脉直接结扎。例 2～5 合并双侧上腔静脉且共同静脉入单侧上腔。例 2 完成右侧 Glenn 后，阻断左侧上腔，中心静脉压明显升高，予以保留左侧上腔静脉。例 3 结扎细小单支梗阻的肺静脉，该例患者漏诊左侧上腔静脉。例 4 和例 5 肺静脉回流入左侧上腔静脉且位置较高，回流口远端上腔静脉距离肺动脉远，存在无名静脉，例 4 右侧上腔偏细，完成右侧 Glenn 术后，部分结扎左侧上腔静脉，例 5 完成左侧 Glenn 术后，结扎右侧上腔静脉。例 6 结扎回流入无名静脉的肺静脉。
表2
合并肺静脉梗阻功能性 SV 和 TAPVC 患者临床资料情况
1.3 术后随访
患者以定期门诊复查和电话随访的方式，了解患者的生存和生活状态等情况，了解术后超声心动图相关数据，并告知患者监护人本研究的目的和意义，征得理解和同意。
1.4 统计学分析
应用 IBM SPSS 23.0 软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的计量资料以中位数表示，计数资料采用频数和百分比表示。采用单因素 Cox 回归分析死亡的危险因素。采用 Kaplan-Meier 法绘制生存曲线。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会审批，批准号：2020057X。
2 结果
所有患者术后均顺利脱离体外循环，体外循环时间（113.8±42.5）min，心肌阻断时间（57.7±31.7）min。院内死亡 3 例（3/12，25%），死亡原因肺动脉高压、低氧血症和败血症肺出血。中位随访时间 48.3（1～118）个月，随访死亡 4 例，死亡原因均为心功能衰竭。死亡患者中有 4 例术前存在肺静脉梗阻，死亡原因均非肺静脉狭窄原因，且术后及随访超声心动图检查所有患者未出现肺静脉吻合口狭窄；见表 2。
进一步对患者临床资料（性别、年龄、体重、心室形态等变量）进行单因素 Cox 回归分析未发现死亡的危险因素；见表 3。肺静脉梗阻（HR=0.826，95%CI 0.388～1.758，P=0.621）不是影响死亡的危险因素。Kaplan-Meier 法生存分析见图 2，1 年和 3 年总体生存率分别为 58.3%（95%CI 27%～80%）和 40%（95%CI 13%～65%）。
表3
单因素 Cox 回归分析术后死亡的危险因素
图2
Kaplan-Meier 法分析 FSV 合并 TAPVC 患者生存率
3 讨论
单心室矫治的手术效果不断提高，但当合并 TAPVC 时，病理改变变得更为复杂，即使尽早外科手术干预，死亡率仍较高、远期效果不理想。国外对于这部分患者初次治疗中位年龄较早，约 1 个月左右，认为早期解除肺静脉梗阻、改善肺动脉高压利于缓解和改善肺血管病变，能改善单心室矫治结局，但该类型病例 5 年生存率约 30%～55%[2-3]，结果不理想。而国内存在发现晚、就诊晚的原因，手术时中位年龄较大，约 1 岁左右[1]。本组病例年龄均偏大，中位年龄 2.3（1～21）岁，因此对我们这组大龄患者的治疗经验进行总结。
FSV 患者如合并心外型 TAPVC（心上型、心下型或混合型）时均需进行手术矫治，但不管是院内死亡率或者远期生存率较单纯 FSV 患者明显降低。TAPVC 的类型（混合型）、术前肺静脉梗阻、治疗时年龄小、右心室优势等是 FSV 合并 TAPVC 患者的死亡危险因素[4-7]。在同期行 Glenn 手术时，合并或漏诊 TAPVC 以及肺静脉梗阻的存在增加肺血管的阻力，是 Glenn 手术的危险因素。对于 FSV 合并 TAPVC 肺静脉梗阻较重的新生儿，可在新生儿期行 TAPVC 矫治并解除肺静脉狭窄，缓解肺血管阻力、改善肺淤血，保护肺血管床，为后期行单心室矫治提供条件。术后复发肺静脉狭窄也是影响患者预后的重要因素之一[3]。FSV 合并 TAPVC 患者尸检发现，随着年龄的变化，肺静脉扩张、肺静脉壁增厚，组织染色显示肺静脉出现动脉化改变、肺动脉肌化程度增加[8]，导致术后及后期患者肺阻力维持较高水平，影响 FSV 合并 TAPVC 患者生存率。本研究中术前 6 例合并肺静脉狭窄，均在术中解除梗阻，术后超声心动图检查肺静脉吻合口流速均在 1.2 m/s 以下，其中 4 例死亡，占 66.7%，因病例数少，术前肺静脉梗阻并未发现是危险因素。
内脏异位综合征（heterotaxy syndrome）是由于胚胎时期左、右体轴不对称结构发育异常引起的心脏和心外脏器的位置异常。多合并复杂先天性心脏畸形，心脏层面，根据心耳形态分为左侧异构和右侧异构，右侧异构又称无脾综合征，双侧心耳形态均为右心耳形态，腹腔脏器表现有无脾脏、中位肝、胃泡位于腹腔右侧，双侧主气管为右侧气管形态，肺为三叶；左侧异构又称多脾综合征，双侧心耳形态均为左心耳形态，腹腔脏器表现多脾脏、常合并下腔静脉肝段缺如。心房异构中右侧异构多见，在胚胎发育期，肺静脉属于左侧结构，右房异构时肺静脉无法和左心房连接，形成异位回流，通常经上腔静脉或下腔静脉回流入心房（心上型或心下型），或直接回流入形态右心房（心内型），亦或是混合型。心脏异位综合征患者行单心室矫治相较于双心室矫治，死亡率高、生存率低，预后不理想[9]。合并 TAPVC、中度及以上房室瓣关闭不全和第一期姑息手术是死亡的危险因素[10]。本研究中右房异构 10 例（83.3%），其中 6 例死亡，占死亡病例的 85.7%，因病例数少，右房异构并未发现是危险因素。
我们的体会：（1）术前明确 TAPVC 解剖特点。TAPVC 患者肺静脉回流方式多种多样，除心内型外均需手术矫治，易合并肺静脉梗阻，梗阻的部位差异较大。术前需仔细评估：共同腔大小、位置，与心房吻合的位置关系；对于心上型，肺静脉回流入上腔静脉的位置；如果汇入口在上腔静脉高位，是否影响行 Glenn 手术；如为双侧上腔静脉，回流侧上腔静脉是否可行 Glenn；选择保留或结扎单侧上腔静脉，预后均差；肺静脉梗阻解除的可能性。（2）肺动脉高压的评估。Glenn 手术对肺血管条件要求苛刻，存在肺前向血流受阻（肺动脉闭锁或肺动脉狭窄），且不存在肺静脉梗阻时，一般不存在肺动脉高压。开胸后和完成 TAPVC 矫治停机后分别肺动脉内测压，肺动脉平均压低于 20 mm Hg，行 Glenn 手术，如高于 20 mm Hg，加做肺动脉环缩术。但对于存在肺静脉梗阻的肺高压患者，肺血管阻力高，部分患者体外循环术后肺动脉压力得到改善，则可行 Glenn 手术，如肺动脉压力仍较高，则放弃同期行 Glenn 手术。排除解剖矫治问题，术后中心静脉高于 20 mm Hg 的患者，使用肺动脉高压靶向药物降低肺阻力对患者的恢复是有利的。（3）肺静脉梗阻的处理。肺静脉梗阻致肺淤血，长期引起肺动脉高压。完成 TAPVC 矫治时解除术前肺静脉梗阻至关重要，精细的吻合避免术后肺静脉狭窄的发生也是提高患者存活率的重要因素。
本研究的局限性：病例数少，无法有效地分析和评估我中心患者死亡的危险因素，单因素 Cox 分析未发现影响死亡的因素。
综上，FSV 合并 TAPVC 属于复杂先天性心脏畸形，常合并右房异构。合并心外型（心上型和心下型）TAPVC 时，行单心室矫治需同期外科手术矫治，但因其复杂的病理改变，手术效果和预后并不理想。本组患者就诊年龄偏大，总体死亡率高，早发现、早诊断、早治疗可能提高这类患者的手术效果和生存率。
利益冲突：无。
作责贡献：李斌负责总结整理患者资料、论文设计和撰写；刘爱军负责论文部分设计；杨明负责整理部分资料；司锐负责整理随访资料和电话随访；范祥明和苏俊武负责论文总体设计和手术。
