心脏粘液瘤（cardiac myxoma，CM）是最常见的心脏良性肿瘤，一般认为肿瘤起源于房间隔卵圆窝处类似胚胎残留的多能性心内膜间充质细胞，占所有原发性心脏肿瘤的 50%～70%[1]，女性多发，常见于 40～60 岁[2]，目前手术切除是唯一有效的方法[3]。
CM 的标准术式通过胸骨正中开胸、体外循环辅助下切除瘤体，术野暴露比较完全。可经左房、双房或房间隔入路。左房入路可满足附着于左房后壁和二尖瓣上的瘤体切除需求；经房间隔入路能够满足探查二尖瓣及其他心腔的需求；如果瘤体实在过大，不容易完全暴露，可采用双房入路，或将心脏移出体内，离体切除瘤体后再植入体内，这种方法也称为心脏自体移植[4-6]。
内镜微创手术则通过右侧肋间隙孔状或小切口入路，在内镜辅助下切除瘤体，虽然外在切口小，疤痕小，但易受到操作空间与视角的局限，因此正确识别肿瘤的位置非常重要[4]。有研究[7-8]证明，微创手术显著缩短重症监护病房（ICU）停留时间和总住院时间，但在术后并发症、病死率和肿瘤复发等方面与正中开胸手术没有明显差异[4]。对于胸壁厚、胸膜黏连、胸廓畸形、股动静脉畸形的患者，或是合并瓣膜等病变时，内镜微创手术并不适合。由于技术要求较高，微创手术尚不是标准的术式[2, 4]，且需要进一步的研究来证实内镜下操作不会增加瘤体碎裂、脱落引起的栓塞、猝死事件。
目前，我们没有发现报道 CM 不同手术方式相关的 Meta 分析，在以往的研究中学者们对比了微创手术与传统正中开胸手术的疗效，但是由于发病率较低，故样本量和报道机构很少。在这项研究中，我们通过 Meta 分析的方法对比内镜微创与正中开胸手术治疗 CM，从术中、术后在院及随访期的结局差异进行综合评价，以期为临床诊治和合理选择手术方式提供决策依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
本研究的纳入标准遵循 PICOS 原则制定。
纳入标准：（1）研究类型：病例对照研究。（2）研究对象：有明确的病理诊断为心房粘液瘤（CM），不限名族、年龄、性别、地区。（3）干预措施：内镜微创手术。（4）对照干预措施：传统正中开胸手术组。（5）结局指标：对比内镜微创手术和传传统正中开胸手术在术中、术后在院及随访期的结局指标，所有指标均从纳入文献中获得，包括：体外循环时间、主动脉阻断时间、呼吸机辅助通气时间、ICU 停留时间、术后住院时间、术后引流量、术后胸腔引流管留置时间、围术期死亡、术后新发心房颤动（房颤）、术后肺炎、深部胸骨感染，>24 h 呼吸机使用、切口感染、术后脑卒中、二次开胸止血，急性肾功衰竭、术后输血、胸部并发症、系统栓塞、平均恢复工作或运动时间、术后 3 个月射血分数（EF）、随访期死亡、随访期复发、随访期脑梗，切口满意度，随访期肢体栓塞等。文献至少包含上述结局指标的两种。
排除标准：（1）排除非临床研究，排除病例报告；（2）排除非中、英文文献；（3）排除原始数据不完整、信息少的文献；（4）排除无法获取全文者、重复发表的文献；（5）排除 CM 的其他外科干预措施，如右胸小切口等；（6）相同机构的多个研究报道的相似的目标结果时，择优纳入质量、信息全面的研究。
1.2 文献检索
计算机检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据库（Wanfang data）、维普（VIP）、PubMed、Cochrane Library 临床试验注册数据库、EMbase，检索时限为建库至 2020 年 9 月，采用主题词（扩展）联合自由词检索，中、英文主题词通过中国生物医学文献服务系统（SinoMed）和 PubMed（MeSH Dabata）提供的 MeSH 主题词表确定，自由词根据既往文献中使用过的关键词确定。中文检索词包括心脏肿瘤、粘液瘤、心房粘液瘤、心脏良性肿物、胸腔镜、胸外科手术、电视辅助、腔镜、微创、胸腔镜手术、内窥镜、机器人手术、小切口。英文检索词为：Heart Neoplasms、Atrial myxoma，familial、Myxoma、 Carney Complex、atrial myxoma、Thoracoscopes、Thoracoscopy、Thoracic Surgery、Video-Assisted、Minimally Invasive Surgical Procedures、Endoscopes、Robotic Surgical Procedures。我们还通过检索到文献的参考文献、专家评论、公开发表的信函中进行交叉检索，以寻找潜在合适的文献资料。以 Pub Med 为例，具体检索策略见表 1。
表1
Pub Med 检索策略
1.3 文献筛选、资料提取
通过 Endnote X9 剔重文献，剔重后阅读标题和摘要，排除明显不相关文献，再通过阅读全文，排除不合适文献后，最终纳入研究。由 2 位评价员独立筛选文献、提取资料，完成后相互核对，如遇分歧则由第三方协助裁定。
1.4 纳入文献的质量评价
我们纳入的研究均为病例对照，故采用 Cochrane 协作网推荐的 The New castle-Ottawa Scale（NOS）量表[9]对纳入文献的进行质量评价，量表和使用手册官方下载网址：
1.5 数据及相关信息提取
提取了纳入研究的一些数据和内容，主要包括：（1）研究的创作背景信息：文题、第一作者、发表时间等；（2）研究对象的基线特征：试验组与对照组患者的年龄、纳入例数、干预措施、随访时间、随访人数等；（3）所关注的结局指标和结果测量数据，包括：术中指标数据、术后指标数据、随访期指标数据。
1.6 统计学分析
采用 Cochrane 协作网系统评价标准推荐的 Stata 16.0 进行 Meta 分析。纳入研究的结果采用了 Chochrane Q 检验（统计量 Q 服从 υ=κ-1 的 χ2 分布）并结合 I2 指数来判断各研究结果的异质性（检验水准设为 α=0.10）。当 P>0.10，I2≤50% 时，则认为异质性可以接受，则用固定效应模型合并效应统计量，若 P≤0.10，I2>50% 时，则认为各研究结果间有统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型合并效应统计量。明显的临床异质性采用敏感性分析进行处理，依次剔除单个研究后，重新进行 meta 分析，并评估剔除后结果与原合并结果的差异，或只行描述性分析。本研究所有计数资料以比值比（OR 值）作为效应指标，计量资料以标准化均数差（SMD 值）作为效应指标，各效应量均给出其点估计值和 95%CI，P<0.05 表示差异有统计学意义。应用 Begg’s 法和 Egger’s 法定量评价文献发表偏倚。
2 结果
2.1 文献检索结果
计算机检索获得文献 2 514 篇，逐层筛选后获得 10 篇文献纳入研究，这 10 篇文献发表于 2012～2019 年，均为病例对照研究，中文文献 4 篇，英文文献 6 篇。
文献的筛选过程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 文献基线特征和质量评价
纳入的 10 项研究总样本量为 938 例（国内 774 例，国外 164 例），纳入的病例对照研究采用 NOS 量表进行质量评价，由两位研究人员（张旭、伊凡）独立进行，10 篇文献质量的分级为 6☆～8☆，其中 5 篇文献质量=6☆，质量等级评为 B 级，5 篇文献质量>6☆，质量等级评为 A 级，纳入研究整体质量较高。文献质量评价见表 2，基本特征详见表 3。
表2
纳入非随机对照研究的质量评价
表3
纳入病例对照研究的基本特征［例（%）/
］
2.3 Meta 分析结果
从纳入文献中提取的结局指标共 26 个，其中：围术期死亡、深部胸骨感染、术后脑卒中、系统栓塞、随访期死亡、复发、随访期脑梗、随访期肢体栓塞，这 8 个结局中内镜微创组和正中开胸组的发生事件数据基本是 0（表示未发生该结局），无法进行结果合并，所以我们在 meta 分析的过程中放弃了这 8 个结局，最终选择的结局有 18 个，术中结局 2 个：体外循环时间、阻断时间；术后在院结局 13 个：呼吸机辅助通气时间、ICU 停留时间、术后住院时间、术后引流量、术后引流管留置时间；术后新发房颤、术后肺炎、大于 24 h 呼吸机、切口感染、二次开胸止血、急性肾功能衰竭、术后输血、胸部并发症；术后随访期结局 3 个：平均恢复工作或运动时间、术后 3 个月 EF%、切口满意。Meta 分析结果见表 5。
表5
剔除异质性来源后 Meta 分析结果
2.4 敏感性分析
通过 Meta 分析我们发现以下结局具有异质性（I2>50%，P<0.10）：体外循环时间、阻断时间、呼吸机辅助通气时间、ICU 停留时间、术后住院时间、术后引流量、术后引流管留置时间、平均恢复工作或运动时间、切口满意，我们进行敏感性分析以寻找异质性的来源，依次剔除单个研究后重新进行 Meta 分析，发现异质性来源于 2 篇文献（Risto[14]和 Deng[17]），剔除这两篇文献后的结果见表 4，其中阻断时间在剔除 2 篇文献后异质性仍然较大（主动脉阻断时间的敏感性分析，图 2），可能存在其他异质性来源，故使用随机效应模型计算，合并结果［SMD=0.19，95%CI（–0.20，0.57），P=0.339］，不具有明显的统计学意义；见表 6。其余结局指标：术后引流量（报道文献：3 篇）、术后引流管留置时间（报道文献：2 篇）、平均恢复工作或运动时间（报道文献：2 篇）、切口满意（报道文献：2 篇），我们认为纳入研究太少是其产生异质性的原因。
图2
主动脉阻断时间的敏感性分析结果
2.5 发表偏倚
采用 Egger’s 和 begg’s 检验，对报道文献数量>3 的结局指标进行发表偏倚检验，结果显示均P>0.05，95%CI 包含 0，差异无统计学意义，表明纳入文献的发表偏倚不明显。
3 讨论
本研究纳入 10 篇病例对照研究，共 938 例病例，Meta 分析的结果表明：术中指标体外循环时间，内镜微创组较正中开胸组所花时间明显更长［OR=0.90，95%CI（0.25，1.54），P=0.007］，术后在院和随访期的各项结局中 ICU 停留时间、术后住院时间、术后引流量、术后新发房颤、术后肺炎、术后输血、切口满意，内镜微创组较正中开胸手术组均显示出使用时间短、并发症少的结果。对有异质性的结局指标，我们查找了异质源，基本上来源于两篇文献：Risto（2015）[14]和 Deng（2017）[17]，在这两项研究中，手术方式及术前患者的基线特征中并没有显示出与其他研究有明显特殊之处，但是我们注意到一个细节，纳入的 10 篇文献中，只有这两篇文献明确说明了 CM 具体的位置，并在手术前 CM 已对二尖瓣产生影响，其余 8 篇研究均未提及：Risto[14]在入选的病例中有 2 例 CM 附着于二尖瓣前环；Deng[17]在入选的病例中有 21 例出现二尖瓣反流，7 例出现三尖瓣反流。由于 CM 在切除后，瓣膜反流情况减轻或消失，故在这两项研究中术者均未行任何瓣膜修复或成型手术。Chen 等[20]认为；瘤体阻塞二尖瓣环和瓣膜开放程度，导致瓣口相对面积减少，为了正常供血，二尖瓣环和二尖瓣开口通过扩张得到补偿，以获取更多血流，但这可能对二尖瓣小叶和支撑结构（例如瓣下腱索等）造成机械损伤。另外，如果肿瘤体积达到某个阈值，则二尖瓣环将会扩大并进一步恶化，所以临时出现这种情况使得手术难度增加，需要对术式进行临时调整：是否需要加做瓣膜修复术、成形术，甚至是置换术，且同时需要对四个心腔及瓣膜、瓣下结构等仔细探查，如果 CM 过大则还需要延长切口，这会对瓣膜造成进一步的损伤，延长阻断时间和体外循环时间。Risto[14]与 Deng[17]虽然没有明确说明瓣膜反流的严重程度和阻塞程度，但如果具有中度以上反流，则心功能的强弱势必成为影响术后 ICU 停留和延长呼吸机通气的不可忽视因素。研究[20]表明相比于轻度和中度的二尖瓣梗阻，当舒张期的二尖瓣环面积大于阈值（>10.1cm2）时，患者术后恢复较差，这是因为当舒张期二尖瓣环面积扩张的更大，相应的血液反流程度更严重时才能使二尖瓣环面积在>10.1cm2的前提下仍然保持无梗阻状态，这类患者和/或二尖瓣轻度至中度阻塞的患者，如果在 CM 摘除的同时行额外的二尖瓣手术，则瓣膜反流显著改善，术后恢复可能会更好，所以我们推测这可能是数据合并后异质性的来源之一。
CM 的复发是关注的预后之一，我们纳入的文献中共有 5 篇文献[10, 11, 14, 18-19]随访了这一结局，录入数据后发现只有覃庚亮[11]的研究中正中开胸组出现 1 例复发患者（P=0.999），此例于术后平均随访 18 个月内发生，然而其余全部研究中的复发数据，无论干预组还是对照组均为 0（表示随访期未出现复发），所以无法通过 Meta 分析合并结果。国内的学者报道的 CM 复发率 2.7%[7]，国外的研究报道的总体复发率为 2%～7%，家族性 CM 的复发率高达 12%[21]。CM 的局部复发并不常见，但可能与切除不充分、多中心来源、家族性肿瘤或卡尼复合体（carney complex）有关，CM 切除后的前 4 年复发的危险性呈线性增加，之后复发的风险较低[21]，但也有 CM 在切除后几十年才复发[18]，而我们纳入的研究中随访周期只有 2 项研究达到 5 年：Sadanari 等的研究[18]术后平均随访（52.4±44.4）个月，贺清等的研究[19]术后平均随访 60 个月，其余研究均在均在 3 年之内，所以基于此，术后 4 年内每半年进行一次心脏超声检查和长期随访是必要的。
这项研究发现在一些与时间相关的术中结局里，正中开胸组较内镜微创组更占优势。内镜微创手术的操作空间局限，是一种二维图像且视野较小，不同于传统手术中的三维视觉和开阔的术野，内镜手术需要加强训练以提高空间定向力，防止操作失误引起不良事件，尤其是出血[17]。内镜手术建立和撤除体外循环是在不同的解剖部位进行，为达到足够的全身灌注还需要考虑到股动脉、静脉的粗细和导管压力等因素，如果股动脉血管较细导致股动脉导管压力过高，则需要考虑双侧股动脉灌注，如果因为存在血管痉挛导致股动脉导管压力过高（可表现为股动脉插管压力较高，但几分钟后恢复正常），此时可用罂粟碱稀释剂（30 mg 罂粟碱加 0.9%NaCl 500 mL 稀释）喷洒在动脉血管表面[17]，因此使得内镜微创手术时间会相应延长。已有文献[17, 22]报道，微创手术由于学习曲线和技术复杂，使得体外循环时间延长了 25%，这直接使体外循环导致机体持续性损伤的时间延长，且一般大多数外科医生并没有接受过更复杂的心脏内镜微创手术的训练，由于技术上的要求，心脏内镜微创手术局限在少数医院，即无法普遍开展也不是标准的手术程序[18]。
按照我们这项研究目前的结果来看，内镜微创治疗 CM 是具有安全性和有效性的，但外科微创化的目的是使损伤达到最低同时让人体器官、组织、细胞对创伤的反应趋向微创化，所以我们认为如果要达到真正意义上的的微创，不能一味的追求小切口外科，应该从两个方面来突破：第一，减轻或消除体外循环造成的损害；第二，减轻传统手术途径造成的创伤，达到降低手术创伤、加快患者恢复和降低医疗费用的目的[23]。
综上所述，（1）在术中体外循环时间上，正中开胸手术较内镜微创手术使用时间更少；（2）术后在院和出院后随访 5 年的各项结局中：ICU 停留时间、术后住院时间、术后引流量、术后新发房颤、术后肺炎、术后输血、切口满意，内镜微创手术较正中开胸手术显示出更好的结果。
本研究的局限：因缺乏前瞻性的随机对照实验（RCT），故纳入的文献是回顾性设计的病例对照研究，在证据力度上不及 RCT 实验；
（1）由于 CM 的发病率较低（估计每年发病率为 0.5/百万人[24]），文献中的病例多为小样本，且为单中心研究，造成一定偏倚；（2）入选的一些研究结局中由于发生事件的病例数大多为 0，无法合并，我们不得不放弃，但从临床上来看这些结局是十分有必要的，例如：术后体循环栓塞、肿瘤的随访期复发等；（3）仅纳入中、英文文献，未能检索和纳入其他语种的文献；（4）纳入文献所属的国家中，超过一半的研究是由我国学者贡献，在地域上更偏向于国内的情况，这也会造成一定偏倚。我们期待有更多不同国家和不同类型的研究出现加以验证。
利益冲突：无。
作者贡献：张旭负责论文构思与设计、论文初稿撰写；张旭、伊凡负责文献查阅、信息收集、数据整理与分析；张旭、霍强负责结果的分析与解释；艾斯卡尔·沙比提负责论文的修订、文章质量控制及审校。
心脏粘液瘤（cardiac myxoma，CM）是最常见的心脏良性肿瘤，一般认为肿瘤起源于房间隔卵圆窝处类似胚胎残留的多能性心内膜间充质细胞，占所有原发性心脏肿瘤的 50%～70%[1]，女性多发，常见于 40～60 岁[2]，目前手术切除是唯一有效的方法[3]。
CM 的标准术式通过胸骨正中开胸、体外循环辅助下切除瘤体，术野暴露比较完全。可经左房、双房或房间隔入路。左房入路可满足附着于左房后壁和二尖瓣上的瘤体切除需求；经房间隔入路能够满足探查二尖瓣及其他心腔的需求；如果瘤体实在过大，不容易完全暴露，可采用双房入路，或将心脏移出体内，离体切除瘤体后再植入体内，这种方法也称为心脏自体移植[4-6]。
内镜微创手术则通过右侧肋间隙孔状或小切口入路，在内镜辅助下切除瘤体，虽然外在切口小，疤痕小，但易受到操作空间与视角的局限，因此正确识别肿瘤的位置非常重要[4]。有研究[7-8]证明，微创手术显著缩短重症监护病房（ICU）停留时间和总住院时间，但在术后并发症、病死率和肿瘤复发等方面与正中开胸手术没有明显差异[4]。对于胸壁厚、胸膜黏连、胸廓畸形、股动静脉畸形的患者，或是合并瓣膜等病变时，内镜微创手术并不适合。由于技术要求较高，微创手术尚不是标准的术式[2, 4]，且需要进一步的研究来证实内镜下操作不会增加瘤体碎裂、脱落引起的栓塞、猝死事件。
目前，我们没有发现报道 CM 不同手术方式相关的 Meta 分析，在以往的研究中学者们对比了微创手术与传统正中开胸手术的疗效，但是由于发病率较低，故样本量和报道机构很少。在这项研究中，我们通过 Meta 分析的方法对比内镜微创与正中开胸手术治疗 CM，从术中、术后在院及随访期的结局差异进行综合评价，以期为临床诊治和合理选择手术方式提供决策依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
本研究的纳入标准遵循 PICOS 原则制定。
纳入标准：（1）研究类型：病例对照研究。（2）研究对象：有明确的病理诊断为心房粘液瘤（CM），不限名族、年龄、性别、地区。（3）干预措施：内镜微创手术。（4）对照干预措施：传统正中开胸手术组。（5）结局指标：对比内镜微创手术和传传统正中开胸手术在术中、术后在院及随访期的结局指标，所有指标均从纳入文献中获得，包括：体外循环时间、主动脉阻断时间、呼吸机辅助通气时间、ICU 停留时间、术后住院时间、术后引流量、术后胸腔引流管留置时间、围术期死亡、术后新发心房颤动（房颤）、术后肺炎、深部胸骨感染，>24 h 呼吸机使用、切口感染、术后脑卒中、二次开胸止血，急性肾功衰竭、术后输血、胸部并发症、系统栓塞、平均恢复工作或运动时间、术后 3 个月射血分数（EF）、随访期死亡、随访期复发、随访期脑梗，切口满意度，随访期肢体栓塞等。文献至少包含上述结局指标的两种。
排除标准：（1）排除非临床研究，排除病例报告；（2）排除非中、英文文献；（3）排除原始数据不完整、信息少的文献；（4）排除无法获取全文者、重复发表的文献；（5）排除 CM 的其他外科干预措施，如右胸小切口等；（6）相同机构的多个研究报道的相似的目标结果时，择优纳入质量、信息全面的研究。
1.2 文献检索
计算机检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据库（Wanfang data）、维普（VIP）、PubMed、Cochrane Library 临床试验注册数据库、EMbase，检索时限为建库至 2020 年 9 月，采用主题词（扩展）联合自由词检索，中、英文主题词通过中国生物医学文献服务系统（SinoMed）和 PubMed（MeSH Dabata）提供的 MeSH 主题词表确定，自由词根据既往文献中使用过的关键词确定。中文检索词包括心脏肿瘤、粘液瘤、心房粘液瘤、心脏良性肿物、胸腔镜、胸外科手术、电视辅助、腔镜、微创、胸腔镜手术、内窥镜、机器人手术、小切口。英文检索词为：Heart Neoplasms、Atrial myxoma，familial、Myxoma、 Carney Complex、atrial myxoma、Thoracoscopes、Thoracoscopy、Thoracic Surgery、Video-Assisted、Minimally Invasive Surgical Procedures、Endoscopes、Robotic Surgical Procedures。我们还通过检索到文献的参考文献、专家评论、公开发表的信函中进行交叉检索，以寻找潜在合适的文献资料。以 Pub Med 为例，具体检索策略见表 1。
表1
Pub Med 检索策略
1.3 文献筛选、资料提取
通过 Endnote X9 剔重文献，剔重后阅读标题和摘要，排除明显不相关文献，再通过阅读全文，排除不合适文献后，最终纳入研究。由 2 位评价员独立筛选文献、提取资料，完成后相互核对，如遇分歧则由第三方协助裁定。
1.4 纳入文献的质量评价
我们纳入的研究均为病例对照，故采用 Cochrane 协作网推荐的 The New castle-Ottawa Scale（NOS）量表[9]对纳入文献的进行质量评价，量表和使用手册官方下载网址：
1.5 数据及相关信息提取
提取了纳入研究的一些数据和内容，主要包括：（1）研究的创作背景信息：文题、第一作者、发表时间等；（2）研究对象的基线特征：试验组与对照组患者的年龄、纳入例数、干预措施、随访时间、随访人数等；（3）所关注的结局指标和结果测量数据，包括：术中指标数据、术后指标数据、随访期指标数据。
1.6 统计学分析
采用 Cochrane 协作网系统评价标准推荐的 Stata 16.0 进行 Meta 分析。纳入研究的结果采用了 Chochrane Q 检验（统计量 Q 服从 υ=κ-1 的 χ2 分布）并结合 I2 指数来判断各研究结果的异质性（检验水准设为 α=0.10）。当 P>0.10，I2≤50% 时，则认为异质性可以接受，则用固定效应模型合并效应统计量，若 P≤0.10，I2>50% 时，则认为各研究结果间有统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型合并效应统计量。明显的临床异质性采用敏感性分析进行处理，依次剔除单个研究后，重新进行 meta 分析，并评估剔除后结果与原合并结果的差异，或只行描述性分析。本研究所有计数资料以比值比（OR 值）作为效应指标，计量资料以标准化均数差（SMD 值）作为效应指标，各效应量均给出其点估计值和 95%CI，P<0.05 表示差异有统计学意义。应用 Begg’s 法和 Egger’s 法定量评价文献发表偏倚。
2 结果
2.1 文献检索结果
计算机检索获得文献 2 514 篇，逐层筛选后获得 10 篇文献纳入研究，这 10 篇文献发表于 2012～2019 年，均为病例对照研究，中文文献 4 篇，英文文献 6 篇。
文献的筛选过程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 文献基线特征和质量评价
纳入的 10 项研究总样本量为 938 例（国内 774 例，国外 164 例），纳入的病例对照研究采用 NOS 量表进行质量评价，由两位研究人员（张旭、伊凡）独立进行，10 篇文献质量的分级为 6☆～8☆，其中 5 篇文献质量=6☆，质量等级评为 B 级，5 篇文献质量>6☆，质量等级评为 A 级，纳入研究整体质量较高。文献质量评价见表 2，基本特征详见表 3。
表2
纳入非随机对照研究的质量评价
表3
纳入病例对照研究的基本特征［例（%）/
］
2.3 Meta 分析结果
从纳入文献中提取的结局指标共 26 个，其中：围术期死亡、深部胸骨感染、术后脑卒中、系统栓塞、随访期死亡、复发、随访期脑梗、随访期肢体栓塞，这 8 个结局中内镜微创组和正中开胸组的发生事件数据基本是 0（表示未发生该结局），无法进行结果合并，所以我们在 meta 分析的过程中放弃了这 8 个结局，最终选择的结局有 18 个，术中结局 2 个：体外循环时间、阻断时间；术后在院结局 13 个：呼吸机辅助通气时间、ICU 停留时间、术后住院时间、术后引流量、术后引流管留置时间；术后新发房颤、术后肺炎、大于 24 h 呼吸机、切口感染、二次开胸止血、急性肾功能衰竭、术后输血、胸部并发症；术后随访期结局 3 个：平均恢复工作或运动时间、术后 3 个月 EF%、切口满意。Meta 分析结果见表 5。
表5
剔除异质性来源后 Meta 分析结果
2.4 敏感性分析
通过 Meta 分析我们发现以下结局具有异质性（I2>50%，P<0.10）：体外循环时间、阻断时间、呼吸机辅助通气时间、ICU 停留时间、术后住院时间、术后引流量、术后引流管留置时间、平均恢复工作或运动时间、切口满意，我们进行敏感性分析以寻找异质性的来源，依次剔除单个研究后重新进行 Meta 分析，发现异质性来源于 2 篇文献（Risto[14]和 Deng[17]），剔除这两篇文献后的结果见表 4，其中阻断时间在剔除 2 篇文献后异质性仍然较大（主动脉阻断时间的敏感性分析，图 2），可能存在其他异质性来源，故使用随机效应模型计算，合并结果［SMD=0.19，95%CI（–0.20，0.57），P=0.339］，不具有明显的统计学意义；见表 6。其余结局指标：术后引流量（报道文献：3 篇）、术后引流管留置时间（报道文献：2 篇）、平均恢复工作或运动时间（报道文献：2 篇）、切口满意（报道文献：2 篇），我们认为纳入研究太少是其产生异质性的原因。
图2
主动脉阻断时间的敏感性分析结果
2.5 发表偏倚
采用 Egger’s 和 begg’s 检验，对报道文献数量>3 的结局指标进行发表偏倚检验，结果显示均P>0.05，95%CI 包含 0，差异无统计学意义，表明纳入文献的发表偏倚不明显。
3 讨论
本研究纳入 10 篇病例对照研究，共 938 例病例，Meta 分析的结果表明：术中指标体外循环时间，内镜微创组较正中开胸组所花时间明显更长［OR=0.90，95%CI（0.25，1.54），P=0.007］，术后在院和随访期的各项结局中 ICU 停留时间、术后住院时间、术后引流量、术后新发房颤、术后肺炎、术后输血、切口满意，内镜微创组较正中开胸手术组均显示出使用时间短、并发症少的结果。对有异质性的结局指标，我们查找了异质源，基本上来源于两篇文献：Risto（2015）[14]和 Deng（2017）[17]，在这两项研究中，手术方式及术前患者的基线特征中并没有显示出与其他研究有明显特殊之处，但是我们注意到一个细节，纳入的 10 篇文献中，只有这两篇文献明确说明了 CM 具体的位置，并在手术前 CM 已对二尖瓣产生影响，其余 8 篇研究均未提及：Risto[14]在入选的病例中有 2 例 CM 附着于二尖瓣前环；Deng[17]在入选的病例中有 21 例出现二尖瓣反流，7 例出现三尖瓣反流。由于 CM 在切除后，瓣膜反流情况减轻或消失，故在这两项研究中术者均未行任何瓣膜修复或成型手术。Chen 等[20]认为；瘤体阻塞二尖瓣环和瓣膜开放程度，导致瓣口相对面积减少，为了正常供血，二尖瓣环和二尖瓣开口通过扩张得到补偿，以获取更多血流，但这可能对二尖瓣小叶和支撑结构（例如瓣下腱索等）造成机械损伤。另外，如果肿瘤体积达到某个阈值，则二尖瓣环将会扩大并进一步恶化，所以临时出现这种情况使得手术难度增加，需要对术式进行临时调整：是否需要加做瓣膜修复术、成形术，甚至是置换术，且同时需要对四个心腔及瓣膜、瓣下结构等仔细探查，如果 CM 过大则还需要延长切口，这会对瓣膜造成进一步的损伤，延长阻断时间和体外循环时间。Risto[14]与 Deng[17]虽然没有明确说明瓣膜反流的严重程度和阻塞程度，但如果具有中度以上反流，则心功能的强弱势必成为影响术后 ICU 停留和延长呼吸机通气的不可忽视因素。研究[20]表明相比于轻度和中度的二尖瓣梗阻，当舒张期的二尖瓣环面积大于阈值（>10.1cm2）时，患者术后恢复较差，这是因为当舒张期二尖瓣环面积扩张的更大，相应的血液反流程度更严重时才能使二尖瓣环面积在>10.1cm2的前提下仍然保持无梗阻状态，这类患者和/或二尖瓣轻度至中度阻塞的患者，如果在 CM 摘除的同时行额外的二尖瓣手术，则瓣膜反流显著改善，术后恢复可能会更好，所以我们推测这可能是数据合并后异质性的来源之一。
CM 的复发是关注的预后之一，我们纳入的文献中共有 5 篇文献[10, 11, 14, 18-19]随访了这一结局，录入数据后发现只有覃庚亮[11]的研究中正中开胸组出现 1 例复发患者（P=0.999），此例于术后平均随访 18 个月内发生，然而其余全部研究中的复发数据，无论干预组还是对照组均为 0（表示随访期未出现复发），所以无法通过 Meta 分析合并结果。国内的学者报道的 CM 复发率 2.7%[7]，国外的研究报道的总体复发率为 2%～7%，家族性 CM 的复发率高达 12%[21]。CM 的局部复发并不常见，但可能与切除不充分、多中心来源、家族性肿瘤或卡尼复合体（carney complex）有关，CM 切除后的前 4 年复发的危险性呈线性增加，之后复发的风险较低[21]，但也有 CM 在切除后几十年才复发[18]，而我们纳入的研究中随访周期只有 2 项研究达到 5 年：Sadanari 等的研究[18]术后平均随访（52.4±44.4）个月，贺清等的研究[19]术后平均随访 60 个月，其余研究均在均在 3 年之内，所以基于此，术后 4 年内每半年进行一次心脏超声检查和长期随访是必要的。
这项研究发现在一些与时间相关的术中结局里，正中开胸组较内镜微创组更占优势。内镜微创手术的操作空间局限，是一种二维图像且视野较小，不同于传统手术中的三维视觉和开阔的术野，内镜手术需要加强训练以提高空间定向力，防止操作失误引起不良事件，尤其是出血[17]。内镜手术建立和撤除体外循环是在不同的解剖部位进行，为达到足够的全身灌注还需要考虑到股动脉、静脉的粗细和导管压力等因素，如果股动脉血管较细导致股动脉导管压力过高，则需要考虑双侧股动脉灌注，如果因为存在血管痉挛导致股动脉导管压力过高（可表现为股动脉插管压力较高，但几分钟后恢复正常），此时可用罂粟碱稀释剂（30 mg 罂粟碱加 0.9%NaCl 500 mL 稀释）喷洒在动脉血管表面[17]，因此使得内镜微创手术时间会相应延长。已有文献[17, 22]报道，微创手术由于学习曲线和技术复杂，使得体外循环时间延长了 25%，这直接使体外循环导致机体持续性损伤的时间延长，且一般大多数外科医生并没有接受过更复杂的心脏内镜微创手术的训练，由于技术上的要求，心脏内镜微创手术局限在少数医院，即无法普遍开展也不是标准的手术程序[18]。
按照我们这项研究目前的结果来看，内镜微创治疗 CM 是具有安全性和有效性的，但外科微创化的目的是使损伤达到最低同时让人体器官、组织、细胞对创伤的反应趋向微创化，所以我们认为如果要达到真正意义上的的微创，不能一味的追求小切口外科，应该从两个方面来突破：第一，减轻或消除体外循环造成的损害；第二，减轻传统手术途径造成的创伤，达到降低手术创伤、加快患者恢复和降低医疗费用的目的[23]。
综上所述，（1）在术中体外循环时间上，正中开胸手术较内镜微创手术使用时间更少；（2）术后在院和出院后随访 5 年的各项结局中：ICU 停留时间、术后住院时间、术后引流量、术后新发房颤、术后肺炎、术后输血、切口满意，内镜微创手术较正中开胸手术显示出更好的结果。
本研究的局限：因缺乏前瞻性的随机对照实验（RCT），故纳入的文献是回顾性设计的病例对照研究，在证据力度上不及 RCT 实验；
（1）由于 CM 的发病率较低（估计每年发病率为 0.5/百万人[24]），文献中的病例多为小样本，且为单中心研究，造成一定偏倚；（2）入选的一些研究结局中由于发生事件的病例数大多为 0，无法合并，我们不得不放弃，但从临床上来看这些结局是十分有必要的，例如：术后体循环栓塞、肿瘤的随访期复发等；（3）仅纳入中、英文文献，未能检索和纳入其他语种的文献；（4）纳入文献所属的国家中，超过一半的研究是由我国学者贡献，在地域上更偏向于国内的情况，这也会造成一定偏倚。我们期待有更多不同国家和不同类型的研究出现加以验证。
利益冲突：无。
作者贡献：张旭负责论文构思与设计、论文初稿撰写；张旭、伊凡负责文献查阅、信息收集、数据整理与分析；张旭、霍强负责结果的分析与解释；艾斯卡尔·沙比提负责论文的修订、文章质量控制及审校。
