引用本文： 罗德, 朱刚, 罗斌, 解云川, 韩云炜, 彭方毅, 方程, 淦宇, 杨小李, 苏松, 李波. 2 例肝癌综合降期治疗的 MDT 讨论. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(5): 600-605. doi: 10.7507/1007-9424.201912064 复制
目前肝癌的主要治疗手段仍是外科切除，但其发病隐匿，多数患者就诊时已为晚期，或因瘤体巨大行肝切除后残肝无法满足正常生理需要从而失去了根治性手术机会。近年来，随着介入技术的进步及新型分子靶向药物的出现，综合降期治疗在肝癌中的运用越来越广泛，使得肝癌的疗效得到了明显提高[1-4]。西南医科大学附属医院（以下简称“我院”）肝胆外科于 2019 年收治了 2 例无法行一期根治性手术的肝癌患者，经过多学科协作团队（MDT）讨论后采用了综合降期治疗，2 例患者均成功降期且其中 1 例患者已成功实施手术治疗，现就其诊治过程进行总结，以期为肝癌的综合降期诊疗模式提供参考。
1 病例资料
1.1 病史简介
病例 1，男，58 岁，因“右上腹疼痛 2 周”入住我院进一步诊疗。患者既往有多年乙肝病史，未经正规诊疗。
病例 2，女，53 岁，因“体检发现肝脏占位 7 d”入住我院以进一步诊疗。
1.2 体格检查
病例 1，体格检查见右上腹压痛，余未见异常。
病例 2，体格检查见皮肤、巩膜轻度黄染，余未见异常。
1.3 实验室检查
病例 1，乙肝表面标志物：HBsAg 86.5 μg/L、HBsAb 0.03 mU/mL、HBeAg 12.10 PEIU/mL、HBeAb 0.00 PEIU/mL、HBcAb 8.3 PEIU/mL；乙肝病毒 DNA 定性及定量：HBV-DNA 定性阳性，HBV-DNA 荧光定量为 3.8×104 U/mL；甲胎蛋白（AFP）433.53 μg/L；吲哚菁绿 15 min 滞留率（ICGR15）为 10%。血常规、生化、凝血均无明显异常。
病例 2，血生化：ALT 17.0 U/L、AST 24.6 U/L、ALB 33.7 g/L、TBIL 37.4 μmol/L；乙肝表面标志物：HBsAg 580.8 μg/L、HBsAb 0.01 mU/mL、HBeAg 8.22 PEIU/mL、HBeAb 0.03 PEIU/mL、HBcAb 14.96 PEIU/mL；乙肝病毒 DNA 定性及定量：HBV-DNA 定性阳性，HBV-DNA 荧光定量为 1.58×104 U/mL；AFP 33.21 μg/L；ICGR15 为 21%。血常规及凝血未见明显异常。
1.4 影像学检查
病例 1，入院时，腹部超声结果（图 1a）提示：肝内多个不均匀、形态欠规则的包块，最大位于右肝，约 11.6 cm×10.6 cm×8.9 cm 大小，彩色多普勒超声示其内可见血流信号，考虑肝癌。增强 CT 结果（图 1b-图1e）示：肝右叶下段不规则团块，增强扫描轻度-中度不均匀强化，内少许斑片状低密度无强化区，双肺散在大小不等结节影，最大者约2.5 cm×2.1 cm×2.0 cm，考虑肝癌伴双肺多发转移。
图1
示患者入院时影像学检查结果
a–e：病例 1 的超声图像（a）、CT 动脉期（b）、CT 门脉期（c）、CT 延迟期（d）及胸部 CT（e，红色箭头示肺转移瘤）；f–l：病例 2 的腹部超声图像（f）、超声造影动脉期（g）、超声造影门脉期（h）、超声造影延迟期（i）、CT 动脉期（j）、CT 门脉期（k）、CT 延迟期（l），红色箭头示肿瘤
病例 2，入院时，腹部超声造影结果（图 1f-图 1i）示：肝右后叶见约 6.2 cm×5.1 cm×4.8 cm 大小中等回声，形态不规则，边界不清团块，动脉相呈快速高强化，门静脉相团块缓慢廓清，延迟相团块持续廓清，呈低回声，考虑肝癌；腹部增强 CT 结果（图 1j-图1l）示：肝脏各叶大小比例失调，边缘不光整，肝右前后叶见不规则软组织肿块影，约5.6 cm×6.8 cm×5.2 cm 大小，边缘欠清晰，增强扫描动脉期病灶呈明显不均匀强化，中央斑片状低密度影无强化，静脉期仅见病灶中央斑片状低密度影，考虑原发性肝癌。
2 MDT 讨论
2.1 病例 1
2.1.1 放射科解云川副主任医师
该病例的 CT 表现为右肝巨大团块影，边界不清，增强呈不均匀强化，动脉期强化稍高于肝实质，门脉期强化降低，考虑右肝巨块型肝癌，同时其内见片状无强化影，可能为肿瘤坏死。双肺多发结节影，转移瘤可能性较大。
2.1.2 肿瘤科韩云炜副主任医师
患者有乙肝病史数年，结合影像结果考虑肝癌伴肺转移，BCLC 分期为 C 期，中国肝癌临床分期为Ⅲb 期。《原发性肝癌诊治规范（2017 版） 》 [5]推荐全身治疗（分子靶向治疗、化疗）、经动脉化疗栓塞（TACE）或者放疗，该患者可予以 TACE 联合分子靶向药物治疗。患者有乙肝病史，需终身抗乙肝病毒治疗，同时定期检测乙肝病毒 DNA 定量。
2.1.3 介入医学罗斌主治医师
肝癌临床诊断明确，伴双肺转移，BCLC 分期为 C 期，中国肝癌临床分期为Ⅲb 期，无法行根治性手术切除，可考虑行 TACE，同时经支气管动脉灌注化疗栓塞处理肺部转移瘤。
2.1.4 肝胆外科李波主任医师
患者有慢性乙肝病史，腹部超声及增强 CT 两种影像学结果示右肝巨大占位，同时结合 AFP 结果，依据《原发性肝癌诊治规范（2017 版） 》患者原发性肝癌临床诊断明确，同时伴有双肺转移，临床分期为Ⅲb 期。该患者目前已无法手术根治性切除，可考虑通过 TACE 控制肝脏病灶，同时通过经支气管动脉灌注化疗栓塞处理肺转移瘤，期待达到肿瘤降期目的。由于 TACE 通过栓塞肿瘤血管使肿瘤组织缺血或缺氧，缺氧可刺激血管内皮生长因子的活化，进而促进新生血管形成，使得肿瘤复发、转移，因此，需联合分子靶向药物。降期为一过渡治疗，降期过程中一旦发现可手术切除，要及时把握机会。
2.2 病例 2
2.2.1 放射科解云川副主任医师
结合患者超声造影及腹部增强 CT 表现，肝癌诊断明确，肿瘤直径>5 cm，位于肝右叶，未见明显远处转移灶，临床分期为Ⅰ b 期。
2.2.2 肿瘤科韩云炜副主任医师
患者为早期肝癌，《原发性肝癌诊治规范（2017 版） 》推荐手术切除、TACE、射频消融或 TACE+射频消融。针对该患者建议行外科手术根治性切除，但患者术前肝功能较差，ICGR15 也提示肝储备功能不足，如选择行手术治疗，需术前进一步评估肝功能，警惕术后肝功能衰竭。
2.2.3 介入医学罗斌主治医师
该患者肝功能差，患者肿瘤位于肝右叶，如果行手术治疗需要行右半肝切除。虽然从 CT 图像上估计残肝体积占标准肝体积 50% 左右，但患者肝储备功能不足，术后可能出现肝功能衰竭。可先行保肝治疗，改善肝功能后行 TACE，术后联合分子靶向药物治疗。
2.2.4 肝胆外科李波主任医师
肝癌诊断明确，临床分期为Ⅰ b 期，推荐根治性手术治疗，但目前患者的肝储备功能差，右半肝切除术后极易出现肝功能衰竭。可先行 TACE 联合分子靶向药物治疗，同于予以恩替卡韦抗病毒及保肝治疗，待肝功能改善后，可考虑行二期根治性手术。
3 治疗过程
3.1 介入手术
病例 1，采用 CalliSpheres®载药微球载奥沙利铂及表柔比星栓塞肝脏病灶及 CalliSpheres®载药微球载氟尿嘧啶栓塞肺部病灶，再采用罂粟乙碘化油加强栓塞。第 1 次介入术中动脉期见肝动脉分支增多、增粗，走行紊乱，实质期肝内见不规则团片状肿瘤染色（图 2a），主要为副肝右动脉参与肿瘤血供，双下肺支气管动脉增粗，肺结节状病变肿瘤染色（图 2b）。第 1 次介入治疗 1 个月后以相同的方式行第 2 次介入治疗。
图2
示患者介入术中及术后影像学检查结果以及大体标本和组织病理学改变
a、b：病例 1 第 1 次介入术中见右肝肿瘤染色（a，红箭）及肺部转移瘤肿瘤染色（b，红箭）的影像结果；c、d：病例 2 介入术中肝动脉造影见肿瘤染色（c，红箭）及栓塞后再次造影（d）图像；e–h：病例 1 第 1 次介入术后 1 个月时的肿瘤坏死灶（e，红箭）和肺转移瘤（f，黑箭），第 2 次介入术后 1 个月时肿瘤坏死灶（g，红箭）及肺部转移瘤完全消失（h）；i、j：病例 2 介入术后 1 个月时复查 CT 的动脉期（i）和静脉期（j）的碘油沉积（红箭）和坏死灶（黑箭）；k、l：病例 2 手术切除后病理大体标本（k，红色箭头示肿瘤）及组织病理学改变（HE ×200）；m–o：病例 2 术后 3 个月时复查 CT 动脉期（m）、门脉期（n）及延迟期（o）影像结果，未见肿瘤复发
病例 2，采用 CalliSpheres®载药微球载奥沙利铂及表柔比星栓塞肝脏病灶，再采用罂粟乙碘化油加强栓塞。术中见肝动脉分支增多、增粗，走行紊乱，肝内见不规则团片状肿瘤染色（图 2c、图2d）。
3.2 介入术后治疗及随访结果
病例 1，介入治疗后 4 d 开始每天口服甲磺酸阿帕替尼 250 mg，恩替卡韦 0.5 mg，第 1 次介入术后 1 个月时的 AFP 为 133.53 μg/L，CT 检测结果（图 2e、图 2f）示右肝肿瘤体积缩小、肿瘤坏死明显、右肺结节体积明显变小、部分结节消失；第 2 次介入术后 1 个月时复查 AFP 为 46.36 μg/L，同时复查胸腹部增强 CT（图 2g、图 2h）示 右肝肿瘤体积明显缩小、肿瘤坏死明显、肺部结节消失。经过两次介入治疗联合靶向治疗后患者肝癌临床分期由Ⅲb 期降为Ⅱb 期。截至撰稿时，已通知患者返院复查，根据复查结果拟定下一步治疗方案。
病例 2，介入治疗 4 d 开始每天口服甲磺酸阿帕替尼 250 mg，恩替卡韦 0.5 mg。介入术后 1 个月复查结果：ALT 21.0 U/L、AST 35.8 U/L、ALB 42.6 g/L、TBIL 12.6 μmol/L、AFP 3.25 μg/L、ICGR15 为 15%；腹部增强 CT（图 2i、图 2j）示：肝右叶见不规则软组织肿块影，约 4.6 cm×4.4 cm×4.3 cm 大小，内有碘油沉积，增强扫描不均匀轻度强化，左外叶体积显著增大。经过 1 次介入治疗联合靶向治疗，患者肝癌临床分期由Ⅰ b 期降为Ⅰ a 期。患者于介入术后 1.5 个月时再次入院，完善检查后于入院后第 4 天在全麻下行腹腔镜右半肝切除术，术中探查脾脏、胆囊、胃、小肠、结直肠及大网膜未见明显异常，肿瘤位于肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段，约 5 cm×4 cm×4 cm 大小，手术时间 260 min，术中出血量约 400 mL，病理大体标本及组织切片图像见图 2k、图 2l，病理提示肝细胞肝癌、切缘阴性、肝被膜未见侵犯、脉管侵犯、神经未见侵犯，术后无明显手术并发症，术后第 6 天顺利出院，术后继续每天口服甲磺酸阿帕替尼 250 mg 及恩替卡韦 0.5 mg，术后 3 个月时患者返院行腹部增强 CT 检查（图 2m-2o）显示恢复良好，未见复发。
4 总结和讨论
目前根治性手术仍是肝癌最佳治疗方式，但不足 1/3 的患者能接受根治性手术[6]。降期治疗作为一种过渡治疗方式，为患者获得根治手术提供了二次机会。各种降期治疗方式都有一定的局限性并且分属不同学科，学科交流不紧密就不能合理地综合各种方式的优势，从而降低了降期效果。由放射科、肿瘤科、外科等科室组成 MDT 有助于肝癌降期治疗的有效管理。本研究中报道的 2 例肝癌患者采用 MDT 模式进行综合评价，对其术前诊断及治疗规划深入探讨，以期能加深对肝癌降期的认识及为今后治疗方式的选择提供帮助。
TACE 被认为是肝癌非手术治疗的最常用方法之一。多项研究[1, 4, 7]证实了 TACE 在晚期肝癌降期治疗中的作用。TACE 可根据栓塞材料不同分为传统 TACE 和载药微球栓塞。传统 TACE 由于碘油清除过快，达不到长久栓塞的目的，同时药物在碘化油中迅速释放，不能在肿瘤组织内长时间保持较高浓度，肿瘤细胞杀伤效果差且全身不良反应大[8-10]。载药微球能够吸附化疗药物，使化疗药物持续地作用于肿瘤内部，而且微球在体内不降解，能长久栓塞肿瘤血管，进一步提高了 TACE 的疗效[11-13]。王浩等[14]报道了载药微球用于肝癌肝移植术前降期治疗，70% 左右的患者成功降期，病理结果显示降期治疗后肿瘤细胞大量坏死。TACE 治疗肿瘤血管后，缺血或缺氧的肿瘤组织刺激血管内皮生长因子活化，进而促进新生血管形成，会导致肿瘤复发、转移[15-16]。多项研究[17-19]结果表明，接受 TACE 联合分子靶向药物的肝癌患者预后优于仅接受 TACE 治疗的患者，本报道中的 2 例患者均在 TACE 后予以阿帕替尼抗肿瘤新生血管生成，我们临床工作中观察到，500 mg/d 的剂量时患者出现的不良反应较大，主要表现为严重乏力、食欲下降和手足综合征，严重影响患者的日常生活及服药依从性，于是根据用药经验将 250 mg/d 作为初始剂量，如果患者耐受性好可增加至 500 mg/d，服药过程中若出现不可耐受的不良反应时应及时减量或停药。在中国，多数肝癌患者合并慢性乙肝病毒感染，既往认为患者生存期较短，采用抗病毒治疗意义不大。然而近年来多项研究[20-22]表明，在肝癌治疗过程中同时给予抗病毒治疗，可延长患者生存期，抗病毒治疗在肝癌的降期治疗中也具有重要的作用。多数肝癌患者合并有肝功能异常，术前肝功能差是术后肝功能衰竭的独立危险因素，保肝治疗提升肝脏储备功能，不仅使不能耐受手术的患者可接受手术治疗，同时还能降低术后肝功能衰竭的发生。目前肝癌降期多采用综合治疗来实现，降期方式的选择需结合医院的医疗条件和患者的个体情况。
MDT 诊疗模式于 20 世纪 90 年代由美国首次提出的，目前已成为了国际肿瘤治疗领域最领先的模式，但我国肝癌的 MDT 诊疗模式起步较晚，目前仍处于初步探索阶段。多数肝癌患者，特别是晚期肝癌患者更多是接受“机会命运”诊疗模式，即患者最初在某个科就诊，随之在该科室完成全部治疗。MDT 诊疗模式能改善患者预后，Sinn 等[23]研究发现接受 MDT 治疗患者的 5 年生存率明显高于未接受 MDT 治疗的患者（71.2% 比 49.4%）。肝癌的降期治疗是个多学科的综合治疗，MDT 模式可极大限度地发挥各学科的专长，加强学科协作，提高诊疗水平，对于肝癌患者的规范化、个体化治疗具有重要意义，同时也有利于复合型医学人才的培养。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：罗德、朱刚负责临床资料收集及论文撰写；罗斌、解云川、韩云炜参与 MDT 讨论；彭方毅、方程、淦宇、杨小李参与 2 例患者诊治；苏松、李波负责审校论文。
伦理声明：本研究通过了西南医科大学附属医院伦理委员会审批。
目前肝癌的主要治疗手段仍是外科切除，但其发病隐匿，多数患者就诊时已为晚期，或因瘤体巨大行肝切除后残肝无法满足正常生理需要从而失去了根治性手术机会。近年来，随着介入技术的进步及新型分子靶向药物的出现，综合降期治疗在肝癌中的运用越来越广泛，使得肝癌的疗效得到了明显提高[1-4]。西南医科大学附属医院（以下简称“我院”）肝胆外科于 2019 年收治了 2 例无法行一期根治性手术的肝癌患者，经过多学科协作团队（MDT）讨论后采用了综合降期治疗，2 例患者均成功降期且其中 1 例患者已成功实施手术治疗，现就其诊治过程进行总结，以期为肝癌的综合降期诊疗模式提供参考。
1 病例资料
1.1 病史简介
病例 1，男，58 岁，因“右上腹疼痛 2 周”入住我院进一步诊疗。患者既往有多年乙肝病史，未经正规诊疗。
病例 2，女，53 岁，因“体检发现肝脏占位 7 d”入住我院以进一步诊疗。
1.2 体格检查
病例 1，体格检查见右上腹压痛，余未见异常。
病例 2，体格检查见皮肤、巩膜轻度黄染，余未见异常。
1.3 实验室检查
病例 1，乙肝表面标志物：HBsAg 86.5 μg/L、HBsAb 0.03 mU/mL、HBeAg 12.10 PEIU/mL、HBeAb 0.00 PEIU/mL、HBcAb 8.3 PEIU/mL；乙肝病毒 DNA 定性及定量：HBV-DNA 定性阳性，HBV-DNA 荧光定量为 3.8×104 U/mL；甲胎蛋白（AFP）433.53 μg/L；吲哚菁绿 15 min 滞留率（ICGR15）为 10%。血常规、生化、凝血均无明显异常。
病例 2，血生化：ALT 17.0 U/L、AST 24.6 U/L、ALB 33.7 g/L、TBIL 37.4 μmol/L；乙肝表面标志物：HBsAg 580.8 μg/L、HBsAb 0.01 mU/mL、HBeAg 8.22 PEIU/mL、HBeAb 0.03 PEIU/mL、HBcAb 14.96 PEIU/mL；乙肝病毒 DNA 定性及定量：HBV-DNA 定性阳性，HBV-DNA 荧光定量为 1.58×104 U/mL；AFP 33.21 μg/L；ICGR15 为 21%。血常规及凝血未见明显异常。
1.4 影像学检查
病例 1，入院时，腹部超声结果（图 1a）提示：肝内多个不均匀、形态欠规则的包块，最大位于右肝，约 11.6 cm×10.6 cm×8.9 cm 大小，彩色多普勒超声示其内可见血流信号，考虑肝癌。增强 CT 结果（图 1b-图1e）示：肝右叶下段不规则团块，增强扫描轻度-中度不均匀强化，内少许斑片状低密度无强化区，双肺散在大小不等结节影，最大者约2.5 cm×2.1 cm×2.0 cm，考虑肝癌伴双肺多发转移。
图1
示患者入院时影像学检查结果
a–e：病例 1 的超声图像（a）、CT 动脉期（b）、CT 门脉期（c）、CT 延迟期（d）及胸部 CT（e，红色箭头示肺转移瘤）；f–l：病例 2 的腹部超声图像（f）、超声造影动脉期（g）、超声造影门脉期（h）、超声造影延迟期（i）、CT 动脉期（j）、CT 门脉期（k）、CT 延迟期（l），红色箭头示肿瘤
病例 2，入院时，腹部超声造影结果（图 1f-图 1i）示：肝右后叶见约 6.2 cm×5.1 cm×4.8 cm 大小中等回声，形态不规则，边界不清团块，动脉相呈快速高强化，门静脉相团块缓慢廓清，延迟相团块持续廓清，呈低回声，考虑肝癌；腹部增强 CT 结果（图 1j-图1l）示：肝脏各叶大小比例失调，边缘不光整，肝右前后叶见不规则软组织肿块影，约5.6 cm×6.8 cm×5.2 cm 大小，边缘欠清晰，增强扫描动脉期病灶呈明显不均匀强化，中央斑片状低密度影无强化，静脉期仅见病灶中央斑片状低密度影，考虑原发性肝癌。
2 MDT 讨论
2.1 病例 1
2.1.1 放射科解云川副主任医师
该病例的 CT 表现为右肝巨大团块影，边界不清，增强呈不均匀强化，动脉期强化稍高于肝实质，门脉期强化降低，考虑右肝巨块型肝癌，同时其内见片状无强化影，可能为肿瘤坏死。双肺多发结节影，转移瘤可能性较大。
2.1.2 肿瘤科韩云炜副主任医师
患者有乙肝病史数年，结合影像结果考虑肝癌伴肺转移，BCLC 分期为 C 期，中国肝癌临床分期为Ⅲb 期。《原发性肝癌诊治规范（2017 版） 》 [5]推荐全身治疗（分子靶向治疗、化疗）、经动脉化疗栓塞（TACE）或者放疗，该患者可予以 TACE 联合分子靶向药物治疗。患者有乙肝病史，需终身抗乙肝病毒治疗，同时定期检测乙肝病毒 DNA 定量。
2.1.3 介入医学罗斌主治医师
肝癌临床诊断明确，伴双肺转移，BCLC 分期为 C 期，中国肝癌临床分期为Ⅲb 期，无法行根治性手术切除，可考虑行 TACE，同时经支气管动脉灌注化疗栓塞处理肺部转移瘤。
2.1.4 肝胆外科李波主任医师
患者有慢性乙肝病史，腹部超声及增强 CT 两种影像学结果示右肝巨大占位，同时结合 AFP 结果，依据《原发性肝癌诊治规范（2017 版） 》患者原发性肝癌临床诊断明确，同时伴有双肺转移，临床分期为Ⅲb 期。该患者目前已无法手术根治性切除，可考虑通过 TACE 控制肝脏病灶，同时通过经支气管动脉灌注化疗栓塞处理肺转移瘤，期待达到肿瘤降期目的。由于 TACE 通过栓塞肿瘤血管使肿瘤组织缺血或缺氧，缺氧可刺激血管内皮生长因子的活化，进而促进新生血管形成，使得肿瘤复发、转移，因此，需联合分子靶向药物。降期为一过渡治疗，降期过程中一旦发现可手术切除，要及时把握机会。
2.2 病例 2
2.2.1 放射科解云川副主任医师
结合患者超声造影及腹部增强 CT 表现，肝癌诊断明确，肿瘤直径>5 cm，位于肝右叶，未见明显远处转移灶，临床分期为Ⅰ b 期。
2.2.2 肿瘤科韩云炜副主任医师
患者为早期肝癌，《原发性肝癌诊治规范（2017 版） 》推荐手术切除、TACE、射频消融或 TACE+射频消融。针对该患者建议行外科手术根治性切除，但患者术前肝功能较差，ICGR15 也提示肝储备功能不足，如选择行手术治疗，需术前进一步评估肝功能，警惕术后肝功能衰竭。
2.2.3 介入医学罗斌主治医师
该患者肝功能差，患者肿瘤位于肝右叶，如果行手术治疗需要行右半肝切除。虽然从 CT 图像上估计残肝体积占标准肝体积 50% 左右，但患者肝储备功能不足，术后可能出现肝功能衰竭。可先行保肝治疗，改善肝功能后行 TACE，术后联合分子靶向药物治疗。
2.2.4 肝胆外科李波主任医师
肝癌诊断明确，临床分期为Ⅰ b 期，推荐根治性手术治疗，但目前患者的肝储备功能差，右半肝切除术后极易出现肝功能衰竭。可先行 TACE 联合分子靶向药物治疗，同于予以恩替卡韦抗病毒及保肝治疗，待肝功能改善后，可考虑行二期根治性手术。
3 治疗过程
3.1 介入手术
病例 1，采用 CalliSpheres®载药微球载奥沙利铂及表柔比星栓塞肝脏病灶及 CalliSpheres®载药微球载氟尿嘧啶栓塞肺部病灶，再采用罂粟乙碘化油加强栓塞。第 1 次介入术中动脉期见肝动脉分支增多、增粗，走行紊乱，实质期肝内见不规则团片状肿瘤染色（图 2a），主要为副肝右动脉参与肿瘤血供，双下肺支气管动脉增粗，肺结节状病变肿瘤染色（图 2b）。第 1 次介入治疗 1 个月后以相同的方式行第 2 次介入治疗。
图2
示患者介入术中及术后影像学检查结果以及大体标本和组织病理学改变
a、b：病例 1 第 1 次介入术中见右肝肿瘤染色（a，红箭）及肺部转移瘤肿瘤染色（b，红箭）的影像结果；c、d：病例 2 介入术中肝动脉造影见肿瘤染色（c，红箭）及栓塞后再次造影（d）图像；e–h：病例 1 第 1 次介入术后 1 个月时的肿瘤坏死灶（e，红箭）和肺转移瘤（f，黑箭），第 2 次介入术后 1 个月时肿瘤坏死灶（g，红箭）及肺部转移瘤完全消失（h）；i、j：病例 2 介入术后 1 个月时复查 CT 的动脉期（i）和静脉期（j）的碘油沉积（红箭）和坏死灶（黑箭）；k、l：病例 2 手术切除后病理大体标本（k，红色箭头示肿瘤）及组织病理学改变（HE ×200）；m–o：病例 2 术后 3 个月时复查 CT 动脉期（m）、门脉期（n）及延迟期（o）影像结果，未见肿瘤复发
病例 2，采用 CalliSpheres®载药微球载奥沙利铂及表柔比星栓塞肝脏病灶，再采用罂粟乙碘化油加强栓塞。术中见肝动脉分支增多、增粗，走行紊乱，肝内见不规则团片状肿瘤染色（图 2c、图2d）。
3.2 介入术后治疗及随访结果
病例 1，介入治疗后 4 d 开始每天口服甲磺酸阿帕替尼 250 mg，恩替卡韦 0.5 mg，第 1 次介入术后 1 个月时的 AFP 为 133.53 μg/L，CT 检测结果（图 2e、图 2f）示右肝肿瘤体积缩小、肿瘤坏死明显、右肺结节体积明显变小、部分结节消失；第 2 次介入术后 1 个月时复查 AFP 为 46.36 μg/L，同时复查胸腹部增强 CT（图 2g、图 2h）示 右肝肿瘤体积明显缩小、肿瘤坏死明显、肺部结节消失。经过两次介入治疗联合靶向治疗后患者肝癌临床分期由Ⅲb 期降为Ⅱb 期。截至撰稿时，已通知患者返院复查，根据复查结果拟定下一步治疗方案。
病例 2，介入治疗 4 d 开始每天口服甲磺酸阿帕替尼 250 mg，恩替卡韦 0.5 mg。介入术后 1 个月复查结果：ALT 21.0 U/L、AST 35.8 U/L、ALB 42.6 g/L、TBIL 12.6 μmol/L、AFP 3.25 μg/L、ICGR15 为 15%；腹部增强 CT（图 2i、图 2j）示：肝右叶见不规则软组织肿块影，约 4.6 cm×4.4 cm×4.3 cm 大小，内有碘油沉积，增强扫描不均匀轻度强化，左外叶体积显著增大。经过 1 次介入治疗联合靶向治疗，患者肝癌临床分期由Ⅰ b 期降为Ⅰ a 期。患者于介入术后 1.5 个月时再次入院，完善检查后于入院后第 4 天在全麻下行腹腔镜右半肝切除术，术中探查脾脏、胆囊、胃、小肠、结直肠及大网膜未见明显异常，肿瘤位于肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段，约 5 cm×4 cm×4 cm 大小，手术时间 260 min，术中出血量约 400 mL，病理大体标本及组织切片图像见图 2k、图 2l，病理提示肝细胞肝癌、切缘阴性、肝被膜未见侵犯、脉管侵犯、神经未见侵犯，术后无明显手术并发症，术后第 6 天顺利出院，术后继续每天口服甲磺酸阿帕替尼 250 mg 及恩替卡韦 0.5 mg，术后 3 个月时患者返院行腹部增强 CT 检查（图 2m-2o）显示恢复良好，未见复发。
4 总结和讨论
目前根治性手术仍是肝癌最佳治疗方式，但不足 1/3 的患者能接受根治性手术[6]。降期治疗作为一种过渡治疗方式，为患者获得根治手术提供了二次机会。各种降期治疗方式都有一定的局限性并且分属不同学科，学科交流不紧密就不能合理地综合各种方式的优势，从而降低了降期效果。由放射科、肿瘤科、外科等科室组成 MDT 有助于肝癌降期治疗的有效管理。本研究中报道的 2 例肝癌患者采用 MDT 模式进行综合评价，对其术前诊断及治疗规划深入探讨，以期能加深对肝癌降期的认识及为今后治疗方式的选择提供帮助。
TACE 被认为是肝癌非手术治疗的最常用方法之一。多项研究[1, 4, 7]证实了 TACE 在晚期肝癌降期治疗中的作用。TACE 可根据栓塞材料不同分为传统 TACE 和载药微球栓塞。传统 TACE 由于碘油清除过快，达不到长久栓塞的目的，同时药物在碘化油中迅速释放，不能在肿瘤组织内长时间保持较高浓度，肿瘤细胞杀伤效果差且全身不良反应大[8-10]。载药微球能够吸附化疗药物，使化疗药物持续地作用于肿瘤内部，而且微球在体内不降解，能长久栓塞肿瘤血管，进一步提高了 TACE 的疗效[11-13]。王浩等[14]报道了载药微球用于肝癌肝移植术前降期治疗，70% 左右的患者成功降期，病理结果显示降期治疗后肿瘤细胞大量坏死。TACE 治疗肿瘤血管后，缺血或缺氧的肿瘤组织刺激血管内皮生长因子活化，进而促进新生血管形成，会导致肿瘤复发、转移[15-16]。多项研究[17-19]结果表明，接受 TACE 联合分子靶向药物的肝癌患者预后优于仅接受 TACE 治疗的患者，本报道中的 2 例患者均在 TACE 后予以阿帕替尼抗肿瘤新生血管生成，我们临床工作中观察到，500 mg/d 的剂量时患者出现的不良反应较大，主要表现为严重乏力、食欲下降和手足综合征，严重影响患者的日常生活及服药依从性，于是根据用药经验将 250 mg/d 作为初始剂量，如果患者耐受性好可增加至 500 mg/d，服药过程中若出现不可耐受的不良反应时应及时减量或停药。在中国，多数肝癌患者合并慢性乙肝病毒感染，既往认为患者生存期较短，采用抗病毒治疗意义不大。然而近年来多项研究[20-22]表明，在肝癌治疗过程中同时给予抗病毒治疗，可延长患者生存期，抗病毒治疗在肝癌的降期治疗中也具有重要的作用。多数肝癌患者合并有肝功能异常，术前肝功能差是术后肝功能衰竭的独立危险因素，保肝治疗提升肝脏储备功能，不仅使不能耐受手术的患者可接受手术治疗，同时还能降低术后肝功能衰竭的发生。目前肝癌降期多采用综合治疗来实现，降期方式的选择需结合医院的医疗条件和患者的个体情况。
MDT 诊疗模式于 20 世纪 90 年代由美国首次提出的，目前已成为了国际肿瘤治疗领域最领先的模式，但我国肝癌的 MDT 诊疗模式起步较晚，目前仍处于初步探索阶段。多数肝癌患者，特别是晚期肝癌患者更多是接受“机会命运”诊疗模式，即患者最初在某个科就诊，随之在该科室完成全部治疗。MDT 诊疗模式能改善患者预后，Sinn 等[23]研究发现接受 MDT 治疗患者的 5 年生存率明显高于未接受 MDT 治疗的患者（71.2% 比 49.4%）。肝癌的降期治疗是个多学科的综合治疗，MDT 模式可极大限度地发挥各学科的专长，加强学科协作，提高诊疗水平，对于肝癌患者的规范化、个体化治疗具有重要意义，同时也有利于复合型医学人才的培养。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：罗德、朱刚负责临床资料收集及论文撰写；罗斌、解云川、韩云炜参与 MDT 讨论；彭方毅、方程、淦宇、杨小李参与 2 例患者诊治；苏松、李波负责审校论文。
伦理声明：本研究通过了西南医科大学附属医院伦理委员会审批。
