引用本文： 蒋燦, 李川, 文天夫. 广泛肝内胆管结石合并左右肝叶萎缩尾状叶明显肥大行保留尾状叶次全肝切除术 1 例报道. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(5): 595-599. doi: 10.7507/1007-9424.202003072 复制
肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上的原发性胆管结石，其发生通常被认为与细菌和寄生虫感染、胆管炎和胆汁淤积以及肝脏的生化、代谢缺陷相关[1-3]。虽然肝内胆管结石是良性病变，但极易反复发作胆管炎，尤其是急性梗阻性化脓性胆管炎，是急性期最严重的并发症[4]。长期慢性炎症可引起胆管狭窄、胆管梗阻、肝叶萎缩，甚至发生胆管癌[5]。手术切除病变部分肝脏不仅可清除病灶、减少感染机会、预防癌变，而且配合胆道探查取石、T 管引流、胆肠吻合等多种方式可解除梗阻，使引流通畅，是治疗肝内胆管结石最有效的方式[6-7]。四川大学华西医院于 2020 年 2 月收治 1 例肝内胆管结石患者，其左右肝叶萎缩而尾状叶明显肥大，对其进行了保留尾状叶次全肝切除术，术后顺利恢复出院，现将其诊治经过报道如下。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，男，61 岁，因“反复寒战、发热 6 个月”于 2020 年 2 月收入四川大学华西医院。患者否认肝炎、结核或其他传染病史。患者 20 年前行胆囊切除术，10 年前行大隐静脉高位结扎剥脱术。否认家族遗传病史及恶性肿瘤史。入院查体：体温36.7 ℃，心率 89 次/min，呼吸 18 次/min，血压 120/83 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），皮肤、巩膜无黄染，腹部外形正常，上腹部可见长约 5 cm 手术瘢痕，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。
1.2 术前实验室检查
肝功能：总胆红素（TBIL）10.8 μmol/L，直接胆红素（DBIL）3.5 μmol/L，间接胆红素（IBIL）7.3 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）20 U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）28 U/L，白蛋白（ALB）39.7 g/L，碱性磷酸酶 88 U/L，谷氨酰转肽酶 188 U/L，总胆汁酸 3.9 μmol/L。血常规：红细胞计数（RBC）4.42×1012/L，血红蛋白（HGB）136 g/L，血小板计数（PLT）96×109/L，白细胞计数（WBC）4.44×109/L。凝血常规：凝血酶原时间（PT）11.4 s，国际标准化比值（INR）0.97，活化部分凝血活酶时间（APTT）28.7 s，凝血酶时间 18.4 s，纤维蛋白原 2.54 g/L。肿瘤标志物：甲胎蛋白 2.59 μg/L，癌胚抗原 1.32 μg/L，血清糖类抗原 19-9 12.80 U/mL，异常凝血酶原-Ⅱ 20.00 mAU/mL。
1.3 术前影像学检查
MRI 检查示：左右肝内胆管多发结石伴肝内外胆管扩张（图 1a、1b），左右肝叶萎缩，尾状叶明显增大，可见一粗大尾状叶门静脉（图 1c、1d）、右肝动脉包绕尾状叶（图 1e）。CT 检查计算全肝体积为 1 204 mL，肝尾状叶体积为 735 mL。
图1
示患者手术前后影像学检查结果及部分手术照片
a–e：示术前 MRI 检查，见左右肝内胆管多发结石伴肝内外胆管扩张（a、b），左右肝叶萎缩、尾状叶明显增大，可见一粗大尾状叶门静脉（c、d），右肝动脉包绕尾状叶（e）；f：术前 CT 检查三维重建计算全肝体积为 1 204 mL，肝尾状叶体积为 735 mL；g：术中见左右肝叶明显萎缩、尾状叶代偿性肥大；h：术中见 2 支尾叶胆管，右侧尾叶胆管汇入胆总管、左侧尾叶胆管汇入左肝管；i、j：左右肝叶切除后大体标本；k–n：左右肝叶切除后术中彩超示尾叶肝短静脉（k）、右侧尾叶静脉（l）、尾叶门静脉（m）、尾状叶动脉（n）血流情况；o：术后 CT 示肝周少量积液、尾状叶门静脉血流通畅；p：术后 CT 血管造影见腹腔干及主要分支显示良好
1.4 术前评估
患者一般情况良好，心、肺、肾功能正常。肝脏 Child-Pugh A 级，肝脏储备功能良好（吲哚菁绿 15 min 滞留率为 2.6%），身高 172 cm，体重 63 kg，根据 Du Bois 公式[8]“体表面积（m2）=体重（kg）0.425×身高（cm）0.725×0.007 184”计算体表面积为 1.745 m2，根据 Urata 公式[9]“标准肝体积（mL）= 706.2×体表面积（m2）+2.4”计算标准肝体积为 1 235 mL。采用 IQQA-liver 自动分析软件进行 CT 图像三维重建（图 1f），估算全肝体积为 1 204 mL，肝尾状叶体积为 735 mL，剩余肝体积占标准肝体积 59.5%，根据《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识（2011 版）》[10]，患者可安全进行手术。
1.5 术前讨论
患者术前诊断为：① 肝内外胆管结石；② 胆源性肝硬化；③ 胆囊切除术后；④ 大隐静脉高位结扎剥脱术后。术前评估患者可以耐受手术，拟行保留尾状叶次全肝切除术。
2 手术情况
患者行保留尾状叶次全肝切除术+（尾状叶-空肠）胆肠吻合术+胆总管探查取石术+T 管引流术。患者取仰卧位，全身麻醉后腹部常规消毒铺巾。取右上腹肋缘下长约 25 cm 弧形切口逐层入腹，松解上腹部粘连，探查发现：腹腔未见积血、积液，左右肝叶明显萎缩，尾状叶代偿性肥大（图 1g）；胆总管扩张明显，直径约 2.0 cm。分离肝门部粘连，打开小网膜囊，预置肝十二指肠韧带阻断带备用；钝锐结合分离胆总管，注射器抽出黄绿色胆汁确定胆总管，纵形切开胆总管，其内可见数枚结石，取石钳探查胆总管并取出结石，反复冲洗胆道，再次探查肝外胆管下段通畅，未见结石及占位；采用间断阻断第一肝门（每次 20 min，间隔 5 min），采用超声吸引装置及电刀离断左右半肝，所遇血管、胆管采用丝线结扎后离断，分别切除左右半肝；术中发现左右肝内胆管壁充血、水肿，三级胆管分支充满结石，左右肝管开口均有不同程度狭窄。右侧尾叶胆管汇入胆总管，左侧尾叶胆管汇入左肝管（图 1h），左肝管开口处有一直径约 3 cm 结石。完整切除左右肝叶（图 1i、1j），术中 B 超检查残余肝脏未见明显结石，门静脉、肝动脉及静脉血流未见明显异常（图 1k-1n）；缝合胆总管切口并置入 20 Fr T 管于胆总管中；距 Treitz 韧带以远 15 cm 处离断空肠，远端空肠经结肠后与左侧尾叶肝管行空肠-肝管吻合，近端空肠在胆肠吻合口以远 45 cm 处行肠肠吻合。创面反复检查、彻底止血，肝脏断面采用 4-0/5-0 血管缝线连续缝合、止血满意，肝尾叶后及温氏孔各放置血浆引流管 1 根，经腹壁戳孔引出后固定，逐层关腹。至此，手术结束，手术时间 425 min，术中出血量约 1 000 mL，术中输注红细胞悬液 700 mL，输注血浆 1 150 mL。
3 术后情况
患者术后予以营养支持、保肝、护胃、止痛、预防感染等对症支持治疗。术后第 1 天，复查肝功能：TBIL 18.8 μmol/L，DBIL 9.5 μmol/L，IBIL 9.3 μmol/L，ALT 317 U/L，AST 339 U/L，ALB 25.6 g/L；血常规：RBC 3.31×1012/L，HGB 101 g/L，PLT 75×109/L，WBC 14.51×109/L；凝血常规：PT 15.7 s，INR 1.33，APTT 36.8 s；患者白蛋白低，予以补充白蛋白治疗。术后第 4 天拔除胃管并开始流质饮食。术后第 5 天复查 CT 及 CT 血管造影：见肝周少量积液，尾状叶门静脉血流通畅（图 1o），腹腔干及主要分支显示良好（图 1p）；查引流液胆红素水平为 12.5 μmol/L，予以拔除腹腔引流管。术后第 6 天出院。术后病理诊断：肝内胆管扩张伴胆管结石，胆管周围大量炎细胞浸润，门管区纤维组织增生、小胆管增生、炎细胞浸润，病变符合肝内胆管结石改变。
4 讨论
肝内胆管结石在亚洲地区发病率较高（4.1%～20%）[11-13]。解剖性肝切除术是治疗肝内胆管结石的有效方式，其原则为清除病灶，取尽结石，解除胆管狭窄和梗阻，保持胆汁引流通畅[6, 14]。本例患者左右肝叶布满结石并出现萎缩而尾状叶代偿性增生肥大，术前肝功能及肝脏储备功能良好，剩余肝体积达到可切除标准，根据治疗原则，需完整切除左右肝叶仅保留尾状叶。根据门静脉分支，可将尾状叶分为 Spiegel 叶、下腔静脉旁部分及尾状突三个部分[15]。由于尾状叶的解剖相对独立，其门静脉支、动脉支通常在第一肝门处发出，其静脉通常直接汇入下腔静脉，其引流胆管回流至左右肝管或以下[16-18]，因此，患者可出现左右肝叶内胆管结石而尾状叶不受影响，并且尾状叶强大的代偿能力使其逐渐增生肥大以维持正常肝功能[19-20]。随着尾状叶的长大，其相应的门静脉系统也逐渐增粗，易于术中辨认并加以保留。在 1993 年，Shuto 等[21]报道了 1 例保留尾状叶双侧肝叶切除术治疗肝脏间质错构瘤的病例，该患者术后随访 20 个月，恢复良好；2012 年 Dong 等[22]报道了 12 例肝内胆管结石合并主肝萎缩和尾状叶肥大行保留尾状叶次全肝切除术的病例，术后均顺利恢复出院，未出现围手术期肝功能不全，在平均 51 个月随访期间，仅 1 例术后 8 个月出现结石复发并于术后 17 个月死于急性化脓性胆管炎，其余 11 例恢复良好；2014 年 Li 等[23]报道了 1 例仅保留尾状叶的扩大肝切除术治疗肝细胞癌的病例，患者在术后 15 d 完全恢复出院，术后 28 个月死于肿瘤复发；2016 年彭创等[24]报道了 1 例肝胆管结石病患者进行了单独保留肝尾状叶解剖性肝切除术，术后随访 1 年未出现异常；2018 年柴乃俊等[25]报道了 1 例保留尾状叶次全肝切除术治疗肝内胆管结石病的病例，该患者术后 40 d 恢复出院，术后 6 个月出现胆管支气管瘘，经治疗后好转，随访 1 年病情稳定。本例患者术后未出现严重并发症，术后 6 d 即出院。由于肝内胆管结石术后复发率高，其终末期往往需要行肝移植治疗，而筛选出其中尾状叶明显代偿肥大的患者，通过保留尾状叶次全肝切除术不仅能使患者获益，也减轻了供体器官短缺的压力。术前评估尾状叶体积足够大是该手术可行性的关键因素；由于尾状叶血管和胆管变异较大，术中需注意保护尾状叶流入和流出道，尤其是第一肝门处尾状叶的分支应尽量予以保留，采用超声吸引装置可以很好地保护尾状叶管道。本病例中除左侧尾状叶胆管作了胆肠吻合以外，其余管道均予以保留，这也是患者术后快速康复的重点。因此，结合文献报道，对于广泛肝内胆管结石合并左右肝叶明显萎缩而尾状叶明显肥大的患者，保留尾状叶次全肝切除术是安全、可行的。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：蒋燦负责收集数据资料、起草手稿；李川进行了建设性的讨论；文天夫提出构思、修改手稿。所有作者都阅读并批准了最后的手稿。
伦理声明：本研究通过了四川大华西医院伦理委员会审批 ［批文编号：2020 年审（343）号］。
肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上的原发性胆管结石，其发生通常被认为与细菌和寄生虫感染、胆管炎和胆汁淤积以及肝脏的生化、代谢缺陷相关[1-3]。虽然肝内胆管结石是良性病变，但极易反复发作胆管炎，尤其是急性梗阻性化脓性胆管炎，是急性期最严重的并发症[4]。长期慢性炎症可引起胆管狭窄、胆管梗阻、肝叶萎缩，甚至发生胆管癌[5]。手术切除病变部分肝脏不仅可清除病灶、减少感染机会、预防癌变，而且配合胆道探查取石、T 管引流、胆肠吻合等多种方式可解除梗阻，使引流通畅，是治疗肝内胆管结石最有效的方式[6-7]。四川大学华西医院于 2020 年 2 月收治 1 例肝内胆管结石患者，其左右肝叶萎缩而尾状叶明显肥大，对其进行了保留尾状叶次全肝切除术，术后顺利恢复出院，现将其诊治经过报道如下。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，男，61 岁，因“反复寒战、发热 6 个月”于 2020 年 2 月收入四川大学华西医院。患者否认肝炎、结核或其他传染病史。患者 20 年前行胆囊切除术，10 年前行大隐静脉高位结扎剥脱术。否认家族遗传病史及恶性肿瘤史。入院查体：体温36.7 ℃，心率 89 次/min，呼吸 18 次/min，血压 120/83 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），皮肤、巩膜无黄染，腹部外形正常，上腹部可见长约 5 cm 手术瘢痕，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。
1.2 术前实验室检查
肝功能：总胆红素（TBIL）10.8 μmol/L，直接胆红素（DBIL）3.5 μmol/L，间接胆红素（IBIL）7.3 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）20 U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）28 U/L，白蛋白（ALB）39.7 g/L，碱性磷酸酶 88 U/L，谷氨酰转肽酶 188 U/L，总胆汁酸 3.9 μmol/L。血常规：红细胞计数（RBC）4.42×1012/L，血红蛋白（HGB）136 g/L，血小板计数（PLT）96×109/L，白细胞计数（WBC）4.44×109/L。凝血常规：凝血酶原时间（PT）11.4 s，国际标准化比值（INR）0.97，活化部分凝血活酶时间（APTT）28.7 s，凝血酶时间 18.4 s，纤维蛋白原 2.54 g/L。肿瘤标志物：甲胎蛋白 2.59 μg/L，癌胚抗原 1.32 μg/L，血清糖类抗原 19-9 12.80 U/mL，异常凝血酶原-Ⅱ 20.00 mAU/mL。
1.3 术前影像学检查
MRI 检查示：左右肝内胆管多发结石伴肝内外胆管扩张（图 1a、1b），左右肝叶萎缩，尾状叶明显增大，可见一粗大尾状叶门静脉（图 1c、1d）、右肝动脉包绕尾状叶（图 1e）。CT 检查计算全肝体积为 1 204 mL，肝尾状叶体积为 735 mL。
图1
示患者手术前后影像学检查结果及部分手术照片
a–e：示术前 MRI 检查，见左右肝内胆管多发结石伴肝内外胆管扩张（a、b），左右肝叶萎缩、尾状叶明显增大，可见一粗大尾状叶门静脉（c、d），右肝动脉包绕尾状叶（e）；f：术前 CT 检查三维重建计算全肝体积为 1 204 mL，肝尾状叶体积为 735 mL；g：术中见左右肝叶明显萎缩、尾状叶代偿性肥大；h：术中见 2 支尾叶胆管，右侧尾叶胆管汇入胆总管、左侧尾叶胆管汇入左肝管；i、j：左右肝叶切除后大体标本；k–n：左右肝叶切除后术中彩超示尾叶肝短静脉（k）、右侧尾叶静脉（l）、尾叶门静脉（m）、尾状叶动脉（n）血流情况；o：术后 CT 示肝周少量积液、尾状叶门静脉血流通畅；p：术后 CT 血管造影见腹腔干及主要分支显示良好
1.4 术前评估
患者一般情况良好，心、肺、肾功能正常。肝脏 Child-Pugh A 级，肝脏储备功能良好（吲哚菁绿 15 min 滞留率为 2.6%），身高 172 cm，体重 63 kg，根据 Du Bois 公式[8]“体表面积（m2）=体重（kg）0.425×身高（cm）0.725×0.007 184”计算体表面积为 1.745 m2，根据 Urata 公式[9]“标准肝体积（mL）= 706.2×体表面积（m2）+2.4”计算标准肝体积为 1 235 mL。采用 IQQA-liver 自动分析软件进行 CT 图像三维重建（图 1f），估算全肝体积为 1 204 mL，肝尾状叶体积为 735 mL，剩余肝体积占标准肝体积 59.5%，根据《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识（2011 版）》[10]，患者可安全进行手术。
1.5 术前讨论
患者术前诊断为：① 肝内外胆管结石；② 胆源性肝硬化；③ 胆囊切除术后；④ 大隐静脉高位结扎剥脱术后。术前评估患者可以耐受手术，拟行保留尾状叶次全肝切除术。
2 手术情况
患者行保留尾状叶次全肝切除术+（尾状叶-空肠）胆肠吻合术+胆总管探查取石术+T 管引流术。患者取仰卧位，全身麻醉后腹部常规消毒铺巾。取右上腹肋缘下长约 25 cm 弧形切口逐层入腹，松解上腹部粘连，探查发现：腹腔未见积血、积液，左右肝叶明显萎缩，尾状叶代偿性肥大（图 1g）；胆总管扩张明显，直径约 2.0 cm。分离肝门部粘连，打开小网膜囊，预置肝十二指肠韧带阻断带备用；钝锐结合分离胆总管，注射器抽出黄绿色胆汁确定胆总管，纵形切开胆总管，其内可见数枚结石，取石钳探查胆总管并取出结石，反复冲洗胆道，再次探查肝外胆管下段通畅，未见结石及占位；采用间断阻断第一肝门（每次 20 min，间隔 5 min），采用超声吸引装置及电刀离断左右半肝，所遇血管、胆管采用丝线结扎后离断，分别切除左右半肝；术中发现左右肝内胆管壁充血、水肿，三级胆管分支充满结石，左右肝管开口均有不同程度狭窄。右侧尾叶胆管汇入胆总管，左侧尾叶胆管汇入左肝管（图 1h），左肝管开口处有一直径约 3 cm 结石。完整切除左右肝叶（图 1i、1j），术中 B 超检查残余肝脏未见明显结石，门静脉、肝动脉及静脉血流未见明显异常（图 1k-1n）；缝合胆总管切口并置入 20 Fr T 管于胆总管中；距 Treitz 韧带以远 15 cm 处离断空肠，远端空肠经结肠后与左侧尾叶肝管行空肠-肝管吻合，近端空肠在胆肠吻合口以远 45 cm 处行肠肠吻合。创面反复检查、彻底止血，肝脏断面采用 4-0/5-0 血管缝线连续缝合、止血满意，肝尾叶后及温氏孔各放置血浆引流管 1 根，经腹壁戳孔引出后固定，逐层关腹。至此，手术结束，手术时间 425 min，术中出血量约 1 000 mL，术中输注红细胞悬液 700 mL，输注血浆 1 150 mL。
3 术后情况
患者术后予以营养支持、保肝、护胃、止痛、预防感染等对症支持治疗。术后第 1 天，复查肝功能：TBIL 18.8 μmol/L，DBIL 9.5 μmol/L，IBIL 9.3 μmol/L，ALT 317 U/L，AST 339 U/L，ALB 25.6 g/L；血常规：RBC 3.31×1012/L，HGB 101 g/L，PLT 75×109/L，WBC 14.51×109/L；凝血常规：PT 15.7 s，INR 1.33，APTT 36.8 s；患者白蛋白低，予以补充白蛋白治疗。术后第 4 天拔除胃管并开始流质饮食。术后第 5 天复查 CT 及 CT 血管造影：见肝周少量积液，尾状叶门静脉血流通畅（图 1o），腹腔干及主要分支显示良好（图 1p）；查引流液胆红素水平为 12.5 μmol/L，予以拔除腹腔引流管。术后第 6 天出院。术后病理诊断：肝内胆管扩张伴胆管结石，胆管周围大量炎细胞浸润，门管区纤维组织增生、小胆管增生、炎细胞浸润，病变符合肝内胆管结石改变。
4 讨论
肝内胆管结石在亚洲地区发病率较高（4.1%～20%）[11-13]。解剖性肝切除术是治疗肝内胆管结石的有效方式，其原则为清除病灶，取尽结石，解除胆管狭窄和梗阻，保持胆汁引流通畅[6, 14]。本例患者左右肝叶布满结石并出现萎缩而尾状叶代偿性增生肥大，术前肝功能及肝脏储备功能良好，剩余肝体积达到可切除标准，根据治疗原则，需完整切除左右肝叶仅保留尾状叶。根据门静脉分支，可将尾状叶分为 Spiegel 叶、下腔静脉旁部分及尾状突三个部分[15]。由于尾状叶的解剖相对独立，其门静脉支、动脉支通常在第一肝门处发出，其静脉通常直接汇入下腔静脉，其引流胆管回流至左右肝管或以下[16-18]，因此，患者可出现左右肝叶内胆管结石而尾状叶不受影响，并且尾状叶强大的代偿能力使其逐渐增生肥大以维持正常肝功能[19-20]。随着尾状叶的长大，其相应的门静脉系统也逐渐增粗，易于术中辨认并加以保留。在 1993 年，Shuto 等[21]报道了 1 例保留尾状叶双侧肝叶切除术治疗肝脏间质错构瘤的病例，该患者术后随访 20 个月，恢复良好；2012 年 Dong 等[22]报道了 12 例肝内胆管结石合并主肝萎缩和尾状叶肥大行保留尾状叶次全肝切除术的病例，术后均顺利恢复出院，未出现围手术期肝功能不全，在平均 51 个月随访期间，仅 1 例术后 8 个月出现结石复发并于术后 17 个月死于急性化脓性胆管炎，其余 11 例恢复良好；2014 年 Li 等[23]报道了 1 例仅保留尾状叶的扩大肝切除术治疗肝细胞癌的病例，患者在术后 15 d 完全恢复出院，术后 28 个月死于肿瘤复发；2016 年彭创等[24]报道了 1 例肝胆管结石病患者进行了单独保留肝尾状叶解剖性肝切除术，术后随访 1 年未出现异常；2018 年柴乃俊等[25]报道了 1 例保留尾状叶次全肝切除术治疗肝内胆管结石病的病例，该患者术后 40 d 恢复出院，术后 6 个月出现胆管支气管瘘，经治疗后好转，随访 1 年病情稳定。本例患者术后未出现严重并发症，术后 6 d 即出院。由于肝内胆管结石术后复发率高，其终末期往往需要行肝移植治疗，而筛选出其中尾状叶明显代偿肥大的患者，通过保留尾状叶次全肝切除术不仅能使患者获益，也减轻了供体器官短缺的压力。术前评估尾状叶体积足够大是该手术可行性的关键因素；由于尾状叶血管和胆管变异较大，术中需注意保护尾状叶流入和流出道，尤其是第一肝门处尾状叶的分支应尽量予以保留，采用超声吸引装置可以很好地保护尾状叶管道。本病例中除左侧尾状叶胆管作了胆肠吻合以外，其余管道均予以保留，这也是患者术后快速康复的重点。因此，结合文献报道，对于广泛肝内胆管结石合并左右肝叶明显萎缩而尾状叶明显肥大的患者，保留尾状叶次全肝切除术是安全、可行的。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：蒋燦负责收集数据资料、起草手稿；李川进行了建设性的讨论；文天夫提出构思、修改手稿。所有作者都阅读并批准了最后的手稿。
伦理声明：本研究通过了四川大华西医院伦理委员会审批 ［批文编号：2020 年审（343）号］。
